门诊病历和诊断证明.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 门诊病历和诊断证明 导读：门诊病历加盖诊断证明章有效，但需要满足以下内容：必须由正式医疗机构出具，并由该机构的卫生行政部门或主管机关盖章确认。  门诊病历加盖诊断证明章有效，但需要满足以下内容：  1. 必须由正式医疗机构出具，并由该机构的卫生行政部门或主管盖章确认。  2. 门诊病历必须包含病人基本信息（姓名、性别、年龄、）、诊断信息（疾病名称、诊断时间）、治疗信息（药物及用量、治疗结果）以及医师签名等内容。  3. 门诊病历加盖诊断证明章的有效期以医疗机构的相关规定为准。 病历证明诊断门诊应具备这些方面： 1. 首先，门诊病历应简明扼要，写得清楚明确，具有较强的实用性。  2. 其次，在写病历时，要注意将病人的病史、体格检查、化验检查和临床诊断结果有机地结合起来，以便达到准确诊断病情的目的。  3. 再次，对于治疗方案，要注意记录每一步治疗，并要清楚写出所使用的药物剂量、频次、用法、注意事项等，以便于进行后续随访治疗管理。  4. 最后，在病历的末尾，要清楚地记录下患者的治疗效果，以便于进行后续的复诊随访。 病历证明诊断门诊注意事项： 1. 门诊病历应当包含以下几个部分：  （1）既往史：患者的病史，包括曾患有的疾病、过敏史、家族史等。  （2）现病史：患者现患病状况，包括病因、发病时间、症状、查体、实验室检查、诊断结果等。  （3）治疗史：患者治疗情况，包括药物使用、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。  （4）处方：患者本次就诊所开的药物处方。  （5）医嘱：患者本次就诊所接受的医嘱，包括饮食、生活习惯等。  2. 写一份有效的门诊病历，除了上述几个部分之外，还需要注意以下几点：  （1）正确记载病史：记录患者的病史应当详细准确，不要漏掉重要的信息，也不要添加不相关的信息。  （2）记录的信息要全面：记录的信息应当全面，尽可能地包括患者的诊断信息、治疗信息、医嘱信息等。  （3）记录格式要规范：记录患者病历的格式要规范，信息要清晰，标题要明确，文字要齐全，然后由医生签名，以确保病历的有效性。 门诊病历缺陷总结分析范本示例 芒市医院20__年关于（急诊科）门诊病历缺陷 总结分析 急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。  通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下：1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草；2、  务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。2、患者：患者及  家属的，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。我们根据原因分析提出了整改措施：1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。  芒市医院急诊科  20__年xx月xx日 扩展说明：门诊病历诊断应该什么时候写？ 门诊病历诊断书什么时候写？  挂完号，排到你的号，医生开始询问病情的时候，医生就已经在做记录了，每个医生看诊的流程都差不多，望，闻，问，切，中医西医结合。通过这些来判断你的病情需要那种治疗，是直接拿药回家，还是需要住院，拿药回家你的病历会在诊疗卡里保存。如果严重需要住院的话，病历里面会包含门诊诊断书。