浙江大学《内科学》课件-第3章心力衰竭.pptVIP

④NE↑→刺激纤维细胞增生→心肌纤维化 ⑤促发血管壁肥厚 ⑥促发动脉粥样硬化的发生与发展 ⑦促血小板聚集 ⑧促发心肌梗塞 交感神经兴奋性↑ 心律失常 猝死 β -阻滞剂治疗心衰的机理 β受体阻滞剂 起始剂量 卡维地洛 3.125mg bid po 美托洛尔 6.25mg bid po 比索洛尔 1.25mg qd po β受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛 25mg bid po 美托洛尔 50mg bid po 比索洛尔 5mg qd po β-受体阻滞剂的应用 心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理 心输出量↓ NE↑ 激活RAAS 醛固酮↑ 过分限盐 稀释性低血钠 激活RAAS 醛固酮↑ 保钾利尿剂、肾功↓ 高血钾 激活RAAS 醛固酮↑ 利尿剂、过分限水 低血容量 激活RAAS 醛固酮↑ 血容量及肾灌注压均↓ 醛固酮清除率↓ 醛固酮↑ 醛固酮拮抗剂的应用 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂适用人群从NYHA Ⅲ～Ⅳ级扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者. 醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，使此类药终于成为可与 ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药， 心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。 安体舒通的应用 应以最小有效剂量服用为宜。25mg/d国 外20mg/d（国内） 醛固酮拮抗剂的应用 洋地黄 洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段： 1. 饱和疗法阶段： 2. 维持疗法阶段： 3. 洋地黄对死亡率影响的认识： 目前洋地黄应用现状 1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单纯无症状1级心功能者无指征。 2、宜在ACEI/β-B基础上加用。 3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。 4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状前，不宜撤去地高辛。 5、新指南中仅推荐应用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据表明其有效。 目前洋地黄应用现状 慎用、禁用 　　1、肥厚性心肌病无心力衰竭者 　　2、窦性心律的单纯二尖瓣狭窄 　　3、心包缩窄所致的心力衰竭 　　4、高度房室传导阻滞禁用 　　5、急性心肌梗死24小时内 　　6、肺心病 7、预激伴房颤 目前洋地黄应用现状 　剂量： 速效：西地兰0.2-0.4mg稀释后静推 中效：地高辛起始和维持剂量为0.25㎎/d，更高剂　　　量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。　　老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。 目前洋地黄应用现状 洋地黄中毒表现 胃肠道症状 心脏表现：多源性室早二、三联律 　　　　　　房性心动过速伴房室传导阻滞 　　　　　　房颤伴加速性交界区心律 神经系统症状 　　　　　　 利尿剂 　　　 在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选。 应用利尿剂的现状 1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。 2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用： 　　利尿剂+ACEI ACEI +地高辛 　　利尿剂+β-B 利尿剂+ACEI+ β-B 3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。 4.仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦消除即应停用，不必长期应用。 应用利尿剂的现状 　5. 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用： 　螺内酯+ HCT（或速尿） 　 氨苯蝶定+ HCT （或速尿） 　6. 利尿剂疗效不佳时，应该： 1）两种利尿剂合用 2）改用静脉制剂 3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多 巴酚酊胺 4）停用非甾体类抗炎类药物 7、副作用： 1）电介质丢失 2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经） 活性，有可能促使心衰恶化。 3）低