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学生因私出国（境）请假审批表 编号： 申请人填写 姓 名 性 别 出生日期 _____年_____月_____日 生 源 地 政治面貌 身份证号 学 院 年级专业 学 号 联系电话 电子邮箱 亲属姓名 与本人关系 工作单位 联系电话 出国（境）事由： □探亲 □访友 □旅游 □访问 □其它_________________ 申请人签字： 申请人亲属签字： 前往国家（地区） 拟出境期限： _____年_____月_____日至_____年_____月 _____日 共计______天 所 在 学院意见 该生： □无 □有 _______元国家助学贷款 □无 □有 _______元学费（住宿费）欠缴 班主任签字（盖章）： 辅导员签字（盖章）： 年 月 日 主管学生工作副书记签字（盖章）： 年 月 日 学生处意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日