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老年人健康及生活状态调查问卷
? ? 您好！我们是初中生慰问团队的志愿者，欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况，以及广大市民的健身习惯。耽误您几分钟的时间，麻烦您如实填写，对于您的大力支持我们非常感谢！
Q1：请问您的性别?
?男
?女
Q2：请问您的年龄属于以下哪个范围？
?31-40岁
?41-50岁
?51-60岁
?61-70岁
?70岁以上
Q3：请问您的教育水平属于一下哪种情况？
?硕士及以上
?大专.大学本科
?高中、中专、技校、职高
?初中以下
Q4：您的户籍在哪里？
????____________
Q5：请问您的家庭人口数是？
?3人
?4人
?5人
?6人
?6人以上
Q6：您的婚姻状？是
?已婚
?离婚
?丧婚
?未婚
Q7：目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？
?自己
?老伴
?子女
?亲戚好友
?社区机构
?其他
Q8：您的子女给您提供的主要帮助（最多三项）
?洗衣做饭
?打扫卫生
?聊天交谈
?帮助购物
?陪同看病
?文化娱乐
Q9：您认为目前您的身体健康状况如何？
?很好
?比较好
?一般
?比较差
?很差
Q10：您的健康状况对于您的正常生活影响如何？
?没有影响
?有一些影响
?很大影响
Q11：您与邻里的关系如何？
?融洽
?普通
?疏远
Q12：您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选][可跳过]
?聊天
?打牌、打麻将、下棋
?看电视、报纸杂志
?健身
?跳舞、唱歌
Q13：您平时您是否关注自己健康？
?经常关注
?偶尔关注
?从不关注
Q14：您经常锻炼身体吗？
?经常
?偶尔锻炼一下
?不锻炼
Q15：您多久参加一次体育锻炼？
?一个月两次
?每周1次
?每周2次
?每周2-3次
?每天1次
?其它
Q16：您平时参加什么样的健身活动？
?爬山
?球类运动
?散步
?太极拳
?健身操、健身舞
?其它
Q17：您平时每次运动多长时间？
?30分钟以下
?30—1个小时
?1—2个小时
?2个小时以上
Q18：如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗？
?一定去
?需要考虑
?不会去
Q19：您认为需要提高哪些健康服务？
?饮食起居
?看病照顾
?沟通交流（与子女或者邻里的交流）
?娱乐设施（如健身等）
?其它
Q20：您希望实现的最大的心愿是什么？
????____________
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