飞机大修部案例库23（关于V2500 发动机 HPC 3 级孔探堵头安装的案例 ）.pdfVIP

飞机大修部典型不安全事件案例 案例名称 关于V2500 发动机 HPC 3 级孔探堵头安装的不 安全事件 主责部门 大修部 案例编号 AL-DX-023 编写时间 2020.06.28 问题分类 不安全事件 案例分级 █ 掌握  了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2019 年 4 月 13 日，东航 B-6462/A319 飞机执行南京-柳州 航班，起飞后右发 （V2500）出现喘振警告信息，EGT 超限,机组关 闭右发返航。地面孔探发现右发高压压气机 （HPC）3 级叶片有一叶 片断裂，发动机拆解后进一步发现 HPC 3 级孔探堵头装反，堵头有 弯曲、头部磨损迹象。 二、总结教训 V2500 发动机 HPC 3 级孔探堵头采用偏心设计，堵头的两个螺 栓安装孔与堵头的机匣插入孔的中心距离存在 2mm 的尺寸偏差。由 于偏心尺寸小，可能发生装反的情况。按正确的方向安装后，堵头 与发动机腔体的表面贴合、平齐；如堵头装反，堵头进入腔体后， 其末端会突出腔体 2mm 左右，不排除因孔探堵头装反刮蹭 HPC 转 子叶片从而导致叶片断裂的可能。 1/ 3 飞机大修部典型不安全事件案例 三、制定措施 为避免再次出现类似问题，特强调以下要求： 1、对相关发动机人员及孔探人员进行培训，使其了解 V2500 发动机 HPC 3 级孔探堵头安装所存在的风险，熟悉和掌握堵头安 装的注意事项和要求，确保正确安装孔探堵头。 2、下发学习通告，让所有维修人员都掌握这一风险案例，提 高风险意识。 编写人 卓民君 审核人 赵正波 2/ 3