操作类不良事件案例分.docx

操作类不良大事案例分析 由操作引起的不良大事在临床比较常见，很多是由于疏忽大意、违反操作规程造成的，往往我们自己都会说，我怎么会犯这么低级的错误。但是就是这种低级错误在临床屡屡发生。 一、概述 二、护理不良大事分级三、案例分析 四、护理操作中的自我防护五、小结 操作类不良大事 1： 3 月 14 日，某护士同时为两名患者128 号、129 号输液，由于只核对了输液巡察单，没有核对输液瓶， 错将两人的药液对调，把128 号的0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g 输给了129 号，把129 号的0.9%NS250ml+ 头孢呋辛钠 1.5g 输给了 128 号，另一护士拔针时觉察，同时患者也于