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高血压脑出血外科手术治疗术式选择的探讨 从2000年3月到2006年3月，采用穿孔引流法注入尿激酶、锥颅血肿形成和开颅血肿。小骨窗内收脑血肿，以及骨瓣开颅术和开颅术，以治疗67例高血压脑出血患者，取得了良好的治疗效果。 1 临床数据 1.1 患者意识改变 本组67例, 男48例, 女19例;年龄岁, 平均岁;高血压病史年, 均有不规律服药史。均为急性起病, 发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。有头痛、呕吐、偏瘫等表现;出现不同程度的意识改变, 术前患者意识朦胧8例, 浅昏迷25例, 中度昏迷29例, 深昏迷5例。按病情分级:Ⅰ度13例, Ⅱ度14例, Ⅲ度23例, Ⅳa度9例, Ⅳb度5例, Ⅴ度3例。出血量在20 ml以下24例, 21~50 ml者31例, 51~80 ml者8例, 80 ml以上4例。出血部位:基底节47例, 皮质下出血6例, 丘脑出血9例, 小脑出血5例;67例中出血破入一侧脑室者25例, 破入双侧脑室者12例。 1.2 手术方法2 发病至手术的间隔时间:8 h以内者14例, 8~48 h者37例, 超过48 h者16例。手术前皆行头颅CT检查, 确定出血部位和计算出血量, 然后随机进行分组。手术方式分为四种: (1) 其中钻孔引流注入尿激酶术24例, 抽出血肿改置硅胶管外引流, 尿激酶用量6 000~10 000 U/次, CT复查出血量减少70%以上时拔管; (2) 锥颅血肿碎吸术32例, 根据CT定位在颅骨锥孔, 接碎吸器吸出积血, CT复查剩余血肿量低于30%时停止碎吸; (3) 小骨窗开颅血肿清除加外引流术9例, 在颞部骨窗经侧裂或最接近血肿处, 开直径3 cm骨窗清除血肿并置管外引流; (4) 骨成型瓣开颅术2例, 经侧裂或额颞部入路清除血肿, 术前出现脑疝者行去除骨瓣外减压术。手术后在监护室强化治疗。 2 流注入尿激酶治疗 67例中, 死亡5例 (7.46%) , 发生多器官功能衰竭4例 (5.97%) , 术后评价按日常生活能力分级法。应用钻孔引流注入尿激酶治疗的24例患者中, Ⅰ级4例, Ⅱ级9例, Ⅲ级5例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例, 死亡1例;采用锥颅血肿碎吸术的32例患者中, Ⅰ级9例, Ⅱ级15例, Ⅲ级2例, Ⅳ级1例, Ⅴ级3例, 死亡2例;采用小骨窗开颅血肿清除加外引流术的9例患者中, Ⅰ级3例, Ⅱ级1例, Ⅲ级2例, Ⅳ级1例, Ⅴ级1例, 死亡1例;采用骨成型瓣开颅术2例患者中Ⅴ级1例, 死亡1例。 3 手术适应证的选择与外科疗效的关系 外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段。手术的作用主要是尽早清除血肿, 减少脑的二次损伤, 降低增高的颅内压, 解除头痛, 改善脑血循环, 使受压的脑组织及早恢复, 阻止病情的进行性恶化, 重点在于挽救生命 高血压脑出血起病迅猛, 导致发病率、死亡率、致残率均很高, 为了降低死亡率, 提高患者生存质量, 手术时机的把握十分重要。对于大量脑出血 (幕上30 cm, 幕下10 cm) 者, 应早期手术治疗, 目前由于显微和微创神经外科技术的发展, 手术指征逐渐放宽。手术适应证的选择与外科疗效的关系极大, 我们的体会是应该注意以下几点: (1) 发病初期意识障碍不重, 但逐渐进行性加重, 尚没发展到中度至深度昏迷; (2) 年龄60岁, 心、肺、肾等重要器官无严重器质性病变; (3) 宜将血压 (收缩压) 控制在160~170 mm Hg水平或以下, 方可手术。如血压过高, 术中止血困难, 预后不良。没有形成明显脑疝者, 即瞳孔呈现轻度不等大, 即应迅速予以手术治疗;一旦待瞳孔出现明显不等大后, 才考虑手术, 则常难奏效 高血压脑出血外科治疗的手术方式很多, 如直接血肿清除术 (分为成形骨瓣和小骨窗开颅血肿清除术) 、脑室引流术、血肿穿刺引流术、钻颅血肿碎吸术、“锁孔” (Keyhole) 入路血肿清除术。但各术式利弊不一。骨瓣开颅方法对患者创伤较大, 手术时间长, 但对全身状况好, 血肿量大, 中线移位明显且出现脑疝的患者, 应选择成形骨瓣开颅血肿清除术。血肿穿刺引流术、钻颅血肿碎吸术、“锁孔”入路血肿清除术被称为微创手术, 它们的优点是创伤小, 手术时间短。但血肿穿刺引流术和钻颅血肿碎吸术的缺点是不能彻底清除血肿, 滞留在颅内的血块需使用尿激酶较长时间后才能全部吸收, 不能阻止血肿某些成分对脑组织造成损伤 影响高血压脑出血患者死亡率的另一个因素为并发症, 因此, 需积极防治并发症, 比如昏迷病人的肺部感染, 本组有2例由此导致死亡。出现肺部感染应早期给予气管切开, 根据痰培养和药敏结果应用有效的抗生素, 以及翻身拍背排痰等处理。还有可能出现消化道应激性溃疡出血、肾功能衰竭等, 需积极对症治疗