居民健康档案管理—实践接诊记录.pptxVIP

第一章接诊记录实践目的教学内容实践材料实践步骤注意事项教学内容学会按照SOAP格式规范填写接诊记录表；1运用临床思维能力，准确做出疾病诊断和制定治疗方案；2掌握人际交流技巧，有效获得健康相关信息和开展健康指导。3一、实践目的二、实践材料1 接诊记录表 病史采集：询问三、实践步骤1. 健康信息的采集获得就诊者的主观资料和客观资料。诊断学四诊法：视、触、叩、听 辅助检查：实验室检查三、实践步骤2. 健康问题的评估根据就诊者的主观资料和客观资料，做出初步诊断。三、实践步骤3. 健康问题的处理计划诊断计划健康指导治疗计划三、实践步骤4. 规范填写接诊记录表① 规范填写纸质《接诊记录表》，并核查、归档和保存。② 规范填写电子《接诊记录表》。四、注意事项1. 《接诊记录表》供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2. 对于表中的就诊者的主观资料、客观资料和健康问题的评估三个部分内容不一定逐条列项记录，可视具体情况参照病历书写规范进行记录。四、注意事项3. 医生在描述就诊者的主观资料时，按照医学术语要求尽可能贴近就诊者问题的表述，避免医生的看法加入其中。