轮台县医疗救助对象申请审批表.docxVIP

轮台县医疗救助对象申请审批表 救助人员姓名 性别 族别 cAA^ 出生年月 Jliljc Jj jl； 家庭人 口数 u矣方 户籍地址 家庭住址 八人， 冲? 声，》心 b*」匕 联系电话 iA^iA^yu 持卡人姓名 持卡人身 份证号码 lujl￡ 3c 开户银行 K3L 银行卡号 家庭成员情况 、金口 j^l jou JljAoj 姓名 性另U 族别 文化程度 5^152 出生年月 兴关上fl j 婚姻状况 cA5A J女心 人员类别 jbWS L$jy 工作单位 CJm j5k 月收入 身份证号码 区5入心 c5 家庭年总收入 山■必 SA^ 5^ 家庭年人均收入 4贝 3lA5T 医疗费用总额 提式初扣 2^尸， 医保已报销金额 j乒3Ax 口 1 分心 个人自付金额 9AAj jK j方 厂 申请城乡医疗救助主要理由： f Jjj 3s^5： 但寸3 郑重承诺：本人（委托人）患病就医情况和以上填写的相关信息均属实，如 存在虚假情况，如数退还救助金额，并愿意承担一切法律责任。3呼洛川3 J2；.S Jlj oLoA J21b多心 J .心 Jfl 52Ax Jaajjuj J夕/ Jljl3 ^jIs 015g 申请人签字并按手印： Id ?J 头3 」及知 年 月 日 Jg 公示情况（村委会填写） 』￥/￡*工） j^jaS』iGLo4 ⑥期） 调查记录：㈤J43 J8 调查人员签字：6为4/3? 年 月 日 申请人户籍所在地村（社 区）意见： s”工? 迎/9 心9￡-$521833陵匕。 （盖章） 经办人签字： 申请人户籍所在街道办事处（乡镇） 审核意见： 3%45」15七年凡酒「光必 JjLijjjj 最黄。「 经办人签字： 人更 第一书记签 字： 分管领导签字： J^ikXOuG b J 年 月日 金8 a约匕 年 月日 30小 申请人户籍所在县相关职能部门审批意见： 5L01bsll1b今 jj Jj 攵 _j 』五^luaft5 心 J^J： 经办人签字： 8g 申请人户籍所在 县医保局审核意 见： 黄迎多方 S先夕 jjLi力夕0Aq)051 iA久』L洱区 5r5 JU 』心广大3房翼见 经办人签字： —s ?d 分管领导意 见： J JLuJOA JOblA 0 J 分管领导意见： 年 月日 久洌 cA^i 年 月 日 金8 玉与^