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2023年非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略 非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS )为冠状动脉严重狭窄和易 损斑块破裂糜烂所致的急性血栓所致，行PCI治疗前，明确危险分层并掌 握其血运特征至关重要。本文带大家一起梳理非ST段抬高型急性冠脉综 合征介入治疗策略。 NSTE-ACS的定义及治疗原则 非ST急性冠脉综合(NSTE-ACS ),包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高 急性心肌梗死。其特征表现为新近发生的胸痛或胸部不适；心电图出现ST 段压低或明显的T波倒置”余外持续的ST段抬高；心肌坏死标志物没有 变化(不稳定型心绞痛)或增高(非ST段抬高急性心肌梗死)。 急性冠脉综合征治疗原则是尽快恢复冠脉血流、消除冠脉血栓、减轻心肌 缺血、保护心功能及防治并发症。非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策 略，包括保守治疗策略和介入治疗策略。采取哪种治疗策略,主要取决于 患者的危险分层。对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。 对中高危的患者，无论介入治疗与否，都应给予积极的抗栓药物治疗。 NSTE-ACS患者的危险分层 准确的危险分层和正确的干预方式对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者 的预后有至关重要的作用。危险分层需根据患者症状、体征、心电图、心 肌生物标志物及其他辅助检查指标进行综合分析形成。 常用危险分层的方法包括： (1 ) TIMI危险积分； (2) GRACE预测积分; (3 ) PURSUIT风险模型; (4 ) CRUSADE出血风险评分。 符合以下1项或多项相应表现的为极高危患者： (1 )严重胸痛持续时间长、无明显间歇或＞ 30 min，濒临心肌梗死表现； (2 )心肌梗死标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低“mm ,持 续不恢复或范围扩大； (3)明显血液动力学变化，严重低血压、心力衰竭、心原性休克表现； (4)恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。 符合以下1项或多项相应表现的为高危(中、高危)患者: (1)心肌生物标志物升高； (2)心电图有ST段压低＜2 mm ; (3 )尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛； (4)有心肌梗死病史； (5 ) PCI术后或CABG术后； (6 )左心室射血分数LVEF＜ 40% ; (7)造影显示冠脉狭窄病史； (8)糖尿病； (9 )肾功能不全、肾小球滤过率＜ 60 ml/mino 符合以下1项或多项相应表现的为非高危(低危)患者： (1 )无反复发作胸痛； （2）无心功能不全表现; （3）无明确心肌缺血的心电图表现； （4 ）无肌钙蛋白升高。 在危险分层后，予以积极及时的干预。 NSTE-ACS血运重建治疗时机 根据危险分层分为紧急（2小时以内\早期（24小时以内）和延迟（72 小时以内）3种血运重建策略（包括PCI和CABG X 即刻有创治疗策略（2小时内）：极高危患者如不及时治疗，住院期间死亡 率高并且长期预后极差。这类患者的处理原则可参照急性ST段抬高心肌 梗死，应尽快（2 h内）进行介入诊断和血运重建治疗。 早期有创治疗策略（24小时以内）:早期介入治疗策略定义为入院后24 h 内进行冠状动脉造影检查。符合一项高危标准的患者建议早期介入治疗。 早期介入治疗效果显著，可降低心肌缺血再发率和缩短住院时间，并能降 低严重出血和主要不良心血管事件的趋势。 延迟有创治疗策略（72小时以内）：符合一项中危标准、症状再发或负荷 试验有缺血证据，建议在72 h内行冠状动脉造影。 NSTE-ACS介入治疗前后的药物联合应用 .抗血小板治疗 (1)阿司匹林 如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林,首剂负荷量150-300 mg ,并 以75~100 mg/d剂量长期维持。本药无需药物效应监测。 (2 ) P2Y12受体抑制剂 无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS ,应尽快给予P2Y12受体 抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证；阿司匹林联合1种P2Y12受体 抑制剂治疗至少12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或 延长双联抗血小板药物治疗时间。可供选择的药物包括氯叱格雷(负荷 剂量300~600 mg , 75 mg/d维持)或替格瑞洛(负荷剂量180 mg , 90 mg/次、2次/d维持\ (3 ) GPnb/ma受体拮抗剂(GPI) 国内目前使用最多的GPI是替罗非班。目前不建议常规使用GPI;对拟行 PCI的NSTE-ACS患者，如预先未接受足够的氯叱格雷或替格瑞洛，PCI 时可使用GPIO PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量, 严密监测血常规。 .抗凝治疗 (1 )普通肝素 尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于 NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间(ACT )调整PCI术