慢性阻塞性疾病急性加重期个案护理病史记录.docxVIP

个案护理病史记录 I护理评估单 一、一般资料： 姓名 XX性别 男 年龄 64病室 R2床号 19 住院 号 XXXXX 民族 汉 籍贯 江苏XXX宗教 无 婚姻 已婚 职业 退休 文化程度 初中 □职工医保；口个体医保；J 口自费；口其他 入院日期时间 20XX年06月30 no8时34分 通知医生时间 20XX年06月30日13时54分 入院诊断：1 .慢性阻塞性疾病急性加重期2,肺部感染 既往史. 慢性支气管炎 药物过敏：J 口无；口有 入院方式：J 口步行；口扶轮椅；口平车 从何处入院：口急诊；J 口门诊；口转入；口其他 饮食：J 口一般；口特殊饮食： 皮肤情况：J □良好；口伤口； 口压疮 睡眠：□好；,口一般；口不好：口失眠；口多梦；口惊醒；口少于4小时/晚 二、入院宣教内容： 1 ,介绍主管、床位医生、责任护士。 2?每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午 的治疗是在13:00以后进行。 .每周一至周六7:00—15:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士，我们将 尽快通知予以送检。 .住院费用每天15:00—16:00至护士台查账，其余时间至一楼自动查询机查询。 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。 .病区不提供陪护设施，请自行准备，陪护设施放置点：后走廊小房间处。我们会为您提 供标示，请勿错拿。 .不能穿病衣裤出医院。 .谢谢您的配合，祝您早日康复。 三、简要病史： ①主诉:反复咳嗽、咳痰20年、加重伴气喘1月. ②现病史:患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽，咳痰，伴发热，咳嗽不剧烈，痰量不多白 色泡沫痰，加重时可见黄色浓痰，晨起明显，无发热，无咯血、胸痛，无双下肢水肿，2011 年就诊于当地医院，诊断：矽肺I期，院外未规律用药。1月前患者以上症状加重，就诊 于当地中医院，给予口服中药治疗（未静脉用药），以上症状无明显缓解。后就诊于我院 门诊，给予倍乐吸入、百灵胶囊、阿斯美口服，以上症状部分缓解，现为进一步治疗，门 诊收治入院。 患者自本次发病以来神清，精神尚可，食欲正常大便如常，小便如常，体重未见明显下 降。 ③过去史：平素健康状况一般。有慢性支气管炎病史。 ④个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日；否认饮酒史。否认 药物嗜好。否认疫水疫区接触式。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游时。水 泥厂工作30年。 ⑤家族史：家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。 ⑥婚育史:已婚，配偶：健康状况良好已育1子2女。 ⑴诊断：1 .慢性阻塞性疾病急性加重期 2 .肺部感染 ⑵典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）： ①症状：⑴慢性咳嗽⑵气短或呼吸困难⑶咳痰⑷喘息和胸闷 ②体征： 视诊:胸廓对称，外形正常，乳房正常对称，胸壁无肿块。 触诊：双侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，呼吸深浅正常，肋间隙正常，语颤正常。 叩诊：双侧叩诊呈清音，呼吸规整。 听诊：两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，无皮下捻发音。 ③异常报告： （1）血常规检查:白细胞5.23 ? 10的12次方、偏高，嗜碱性粒细胞0.8%偏低，血红蛋白 总量17.8g/dL偏高，高铁血红蛋白1.100%偏高，红细胞积压0.543偏高。细菌内毒素 0.067EU偏高。同型半胱氨酸9.2umo.偏低。 （2）超声检查：左室舒张功能减退。 （3）肺功能检查:肺通气功能中度减弱，残气及残总比增高。 四、护理评估 .自理程度与BI评分： 饮食营养： 牙齿：J正常义齿缺损 口腔粘膜：J完整 充血 破溃 出血 白斑 r J增加量少许 进食：J 进食：J增加 较前 开始时间：20XX年6月30号 减少量 营养状况：身高 165咀嚼困难：吞咽困难 营养状况：身高 165 咀嚼困难：吞咽困难 嗜好：咸甜酸 排泄情况： m 体重 73 kg 「J普食 呛咳饮食Y半流质 J流质 辣 J无 发育：J体胖消瘦 饮水量500mL 大便：J 大便：J正常失禁腹泻 小便：J正常失禁排尿次数 其他：大量出汗（有；J无） 肢体：J正常骨折残缺瘫痪 次/d 便秘柏油便便血造屡 次/d ml/次尿潴留尿血导尿管 义肢：左右 活动方式：J 活动方式：J地下活动床上活动 借助工具：拐杖轮椅 自理：J全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：正常活动后疲乏 J活动后心慌气促活动后疼痛 体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位 睡眠/舒适：J正常无法入睡 早醒 睡眠§h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 J部分认识 不认识 态度：J很重视忽视其他 心理社会因素：平静忧郁害怕忧愁无助 J焦躁依赖攻击 就业状态：固定职业 J丧失劳动力（