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汝州市金庚康复医院
医务科运行病历质控工作简报
科别：医务科 2023年6月22日
序号
质控内容
6月份医院病历质控存在问题及整改措施
存在问题：
儿康二病区：1、入院记录现病史服用药物应用“ ”用以区别提醒 。2、现症此次住院目的未描述。 3、精神情况描述前后不一致。
4、主诉描述与临床表现相互矛盾。5、上级医师查房未明确诊断，无具体治疗性意见。6、病程中出现错别字。7、中医辨证依据不足，中医内容不丰富。8、入院记录病历书写时间未具体到分钟。 9、病历出现复制粘贴现象。
（二）儿康三病区：1、入院记录中辅助检查未书写时间及医院名称。
2、眼科会诊时间及记录结果均未描述。3、主诉不能导出第一诊断，缺乏诊断依据。4、现病史与中医四诊精神状态不符。5、体格检查心脏未书写心率。6、病程记录书写不及时。
整改措施：
要求临床医师需严格按照中医病历书写规范相关要求，认真书写病历。
各科室要引起高度重视，科主任要严格把控。
实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药。
效果评价：已对相关科室进行督导。
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