临床应用备案材料.doc

PAGE PAGE 1 河南省限制类医疗技术 临床应用备案材料 医疗机构名称：汝州市金庚康复医院 技术项目名称： 申请备案时间： 汝州市金庚康复医院 限制类医疗技术备案材料目录 一、《河南省限制类医疗技术临床应用备案表》 二、限制类技术名称、具备的条件及有关评估材料 三、医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证材料 四、技术负责人证明材料 1、技术负责人资格证书 2、技术负责人执业医师证书 3、技术负责人职称证书 4、技术负责人医院授权证书 5、技术负责人培训进修证明 河南省限制类医疗技术临床应用备案表 一、医疗机构基本信息 医疗机构名称 （盖章） 等级/类别 医疗技术临床应用管理委员会联系人 所在部门 联系电话 二、申请备案限制类医疗技术信息 技术类别（打勾） 国家限制类¨ 省级限制类¨ 备案类别（打勾） 首次备案¨ 首例开展日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日 重新备案¨ 既往备案日期： 年 月 日 医疗技术名称 （请务必按照附件1、2所列名称，规范填写） 技术 如以上申请备案技术包含分项技术，请在右侧栏目分别注明 （一） （二） （三） （四） （五） （六） 应用科室名称 具备资质人员信息（可另附页） 姓名 执业证书编号 姓名 执业证书编号 三、自查评估信息 1、所依据的医疗技术管理规范/专家共识名称 2、评估形式（打勾） 管理委员会¨ 参会人员： 伦理委员会¨ 参会人员： 其他形式（请具体说明）： 3、评估主要内容 4、评估结果（打勾） 是否符合相应医疗技术管理规范要求： 是¨ 否¨ 四、医疗机构意见 是否同意开展该类别技术（打勾） 是¨ 否¨ 法定代表人意见 签字（盖章）： 说明： 关于医疗技术名称规范填写：如“神经血管介入诊疗技术”为医疗技术名称，“颅内动脉瘤血管内治疗技术”为分项技术名称；再如“妇科内镜”为医疗技术名称，“腹腔镜下卵巢癌全面分期手术”为分项技术名称。 2、关于评估主要内容：须严格根据其功能、任务和自身条件、能力等，综合评估是否符合国家和我省要求，以及建立完善相关技术临床应用管理制度等情况。