磁共振检查申请单.pdfVIP

花都区人民医院 磁共振（MRI）检查申请单 MRI 号：______ 姓名 性别 年龄 体重 住院号 床号 科室 地址 电话号码 病 （包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等） 史 及 体 征 实 验 室 检 查 结 果 临 床 诊 断 头颈部： □ □ □ □ □ □ □ （请在□里打√） 颅脑平扫 ＆增强 DWI ；眼眶平扫 增强 ；垂体平扫 ＆增强 ； 检 中耳平扫□＆增强□；鼻咽平扫□＆增强□;颈部平扫□增强□； 脊柱： □ □ □ □ □ □ □ □ 颈椎平扫 增强 ；胸椎平扫 ＆增强 ;腰椎平扫 ＆增强 ；骶椎平扫 增强 ； 查 腹盆部 :上腹部平扫□增强□; 胰腺平扫□增强□； 双肾平扫□＆增强□； □ □ □ □ □ □; 部 肾上腺平扫 增强 ; 下腹部平扫 增强 ； 盆腔平扫 ＆增强 四肢关节： □ □ □ □ □ □ □ □ 左 ＆右 肩关节平扫 ＆增强 ;左 ＆右 踝关节平扫 ＆增强 ； □ □ □ □ □ □ 位 左 ＆右 膝关节平扫 增强 ；双髋关节平扫 增强 脑部 MRA 平扫□增强□；脑部MRV 平扫□＆增强□；颈部MRA 平扫□增强□； □ □ □ □ MRCP(胰胆管造影） ;MRU （泌尿系水成像） ;其他（__________________ ）平扫 ＆增强 申请医生签名: 医生工号： 送检日期 年 月 日 注意 ;有以下病史者禁忌作 MRI 检查： 1 装有心脏起搏器（ 有 无 ）；2 内植血管金属夹（ 有 无 ）；3 眼球内金属异物（ 有 无 ）； 4 体内金属异物 ( 有 无 ) ； 5 幽闭恐惧症（ 有 无 )。特殊说明 ： 花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项 1.下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查： ●体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等); ●体内或体表安装有任何电子装置者（如：心脏起搏器、生物刺激器等）； ●体内或体表含有其他不明材质的物品者（如：假牙、节育环、化妆品、护 发剂等); ●病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者； ●3个月内的妊娠妇女； ●有严重幽闭恐惧症者; ●核素检查（ECT）后3 日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序. 2.有手术史者,必须如实告知,有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体 内。 3.病人及陪伴病人家属,不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及 有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。 4.MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急躁、 害怕,要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体,并配合医生的