康复科质量与安全管理实施细则.docVIP

康复科质量与安全管理实行细则（试行） 科室：康复科 年度：______ 目录 一、康复科质量与安全管理工作制度 二、康复科质量与安全管理组织 三、康复科质量与安全管理小组职责 四、康复科质量与安全管理指标 五、康复科质量与安全管理年度工作计划 六、康复科质量与安全管理半年工作总结 七、康复科质量与安全管理年度工作总结 一、康复科质量与安全管理工作制度 （一）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设多个质量管理质控员。 （二）负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实行；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室平常质控工作。 （三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 （四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采用有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改善措施。 （五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量连续改善依据，由科室主任审阅后署名负责。 （六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。 （七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实行方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全管理组织 组长：科主任 下设专项管理质控员： 医疗指标管理质控员 不良事件质控员 设备管理、消防安全质控员 法律法规及业务学习质控员 操作规范质控员 疑难或误诊病例讨论质控员 疑难、重点病例随访质控员 医院感染管理质控员 应急管理质控员 人力资源管理质控员 财务管理质控员 医德医风质控员 三、康复科质量与安全管理小组职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理规定， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目的、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促贯彻。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的贯彻情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况拟定科室工作人员的奖惩，实现科室质量连续改善。 4、根据医院规定的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能纯熟掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻贯彻医院有关质量与安全的相关规定，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻贯彻国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改善措施。有完整的管理资料，体现连续改善成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一负责人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实行。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医疗指标管理质控员：协助组长记录、收集并记录全科医疗质量与安全管理指标，并与上月或去年同月的指标比对，进行分析总结，提出改善措施。 2、不良事件/医疗隐患管理质控员：协助组长负责不良事件/医疗隐患(含对患者检查告知情况)上报与分析，并协助组长做好整改贯彻，避免此类不良事件再次发生，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。 3、设备管理、消防安全质控员： 在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作。 （1）设备管理：①专管员要负责医疗器械不良事件的监测及上报,所有