腰椎间盘突出症的诊疗 诊断 实用总结全.docxVIP

腰椎间盘突出症的诊疗 诊断 实用总结 一：定义 腰椎间盘突出后刺激压迫神经根、马尾神经所致临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛/麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。随时间推移突出椎间盘会出现不同程度萎缩，临床功能可能改善。（脊神经前根属运动性，后根属感觉性，脊神经前根/前支支配躯体前腹部的运动肌肉，后根/后支支配背部躯体感觉）。 二：病因及发病机制： 原因是因腰椎间盘（由髓核、纤维环及软骨板组成）的退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致综合征，是常见的脊柱退行性疾病。主要表现为腰疼、坐骨神经痛?、下肢麻木及马尾综合征?等症状。 三：临床表现： 1：症状： ①腰背部疼痛（腰部活动受限或代偿性侧凸）的放射性神经根性痛：椎管或椎管外压迫刺激神经根所致，以椎间盘突出、椎管狭窄（包括侧隐窝狭窄）及椎管内肿瘤等最多见。特点是：椎旁压痛：根性痛者多在椎旁有压痛并往往向下肢放射（因患节脊神经根背侧支同时受累所致）。脊椎活动受限：腰椎管狭窄以后伸受限为主，腰椎间盘突出时腰后伸、前屈及患侧屈均受限。脊神经根所司感觉、运动及反射因脊节不同具有较明确定位特征。如足1、2趾背侧皮肤感觉以腰5神经根支配为主，足外侧缘及小趾处则为骶1神经根支配。 ②受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常（麻木）； ③马尾综合征：马尾神经受压所致腰骶部位疼痛及坐骨神经痛?（腰部、臀部疼痛及下肢后部及足跟放射痛）；下肢运动障碍（双下肢无力软瘫）/下肢感觉障碍（双下肢麻木）；马鞍区即会阴部也就是胯下出现麻木/感觉不灵敏、膀胱功能障碍（膀胱肌肉功能障碍排尿无力尿潴留）?、排便异常（肛门括约肌障碍大便失禁）、性功能障碍（出现性功能减退消失、勃起功能障碍?阳痿?）。一旦出现双下肢突然无力，大小便失禁等紧急情况，需卧床制动，不负重、弯腰、半蹲等动作，立即手术解除马尾神经压迫，可用脱水药减轻神经水肿。 （马尾神经：脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由L2-5、S1-5尾节发出的10对神经根组成，马尾神经损伤会出现马鞍区（会阴部—肛门与阴茎根部之间/女性为肛门与阴道之间）的感觉障碍及下肢无力等表现，还会出现尿便障碍。马尾神经损伤牵连二便功能，而坐骨神经损伤不会出现尿便障碍。坐骨神经由L4、5和S1、2、3神经根组成人体最粗大神经，起于腰骶部脊髓，途径骨盆，管理下肢感觉和运动，由腰骶神经组成，坐骨神经损伤常分根性或干性两种。干性是坐骨神经干本身出现问题，根性的坐骨神经痛是其他疾病引发即继发性坐骨神经痛/85%的腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛）。 2：体征： ①受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱；②神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征；③腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛；④马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛。 3：辅助检查：①X线：间接提示椎间盘突出征象（局部不稳、椎间隙变窄、代偿性侧凸、牵张性骨赘）等，不能直接显示腰椎间盘突出，故无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症方法。②CT：CT及三维重建方法可提高腰椎间盘突出症检出率。较X线片更好地观察骨性结构，对神经、椎间盘等软组织分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根关系。③MRI：首选影像学手段。与CT相比：无放射性损害、可评估椎间盘退变情况、且更好地观察突出椎间盘与神经根关系，但对骨性结构压迫的分辨能力较低。④脊髓造影、椎间盘造影：体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行MR者，可行脊髓造影、CT脊髓造影（CTM）间接观察神经受压。脊髓造影、CTM对有腰椎手术史者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，行椎间盘造影、CT椎间盘造影（CTD）辅助诊断和手术策略制订。⑤选择性神经根造影、神经根阻滞：可用于诊断及治疗的目的：不典型的坐骨神经痛、影像学与症状体征不相符、多节段椎间盘突出明确责任间隙、腰椎手术失败后治疗计划的制定等。⑥神经电生理检查：在影像学基础上进一步证实神经根损害存在。H反射可辅助诊断S1神经根受压的突出症；肌电图的神经传导和F波检查在腰椎间盘突出症诊断中价值有限。体感诱发电位可作为辅助手段诊断神经根受压，但是不能独立诊断腰椎间盘突出症及神经根受压的节段。目前运动诱发电位在腰椎间盘突出症诊断中价值尚不明确。 四：腰椎间盘突出症的诊断标准 腰椎间盘突出（不作为临床疾病诊断用语）：为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常。仅凭MRI或CT即可诊断。腰椎间盘突出症（临床疾病诊断名词）：腰椎间盘局限性突出刺激压迫神经根及马尾神经，可表现出腰痛、下肢放射痛/麻木/无力、大小便功能障碍等