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《未成年人保护法》家庭调查问卷 1、您的年龄 【单选题】 ○ 18岁以下 ○ 19-35 ○ 36-49 ○ 50岁及以上 2、您的性别 【单选题】 ○ 男 ○ 女 ○ 其他 3、您在家庭中的角色是 【单选题】 ○ 妈妈 ○ 爸爸 ○ 孩子 4、对未成年人保护法的了解有多少？ 【单选题】 ○ 有特地的学习 ○ 一般，不做违法的事 ○ 完全不感兴趣 5、是否施家暴或被施家暴？ 【单选题】 ○ 经常这样 ○ 有过，很少 ○ 完全没有 6、认为身边大人是不是榜样或自己给家庭树立起好榜样：进行有益身心健康的活动，预防和制止未成年人吸烟、酗酒、流浪、沉迷网络以及赌博、吸毒、卖淫等行为。 【单选题】 ○ 我认为自己或身边存在好榜样 ○ 不太清楚 ○ 没有 ○ 我对自己或家庭很失望 7、在扮演家庭角色中是否进行歧视受到歧视？ 【单选题】 ○ 有，因为我是女性 ○ 有，因为我是年长或年幼的孩子 ○ 有实施歧视 ○ 没有，家庭和谐互相尊重对方 ○ 其他 8、家庭成员之间是否交流顺畅？ 【单选题】 ○ 是的，我们互相尊重对方的想法，在遭遇问题时互相协商 ○ 是的，我的孩子听随家长 ○ 是的，我愿意听从家长 ○ 不是，孩子表现叛逆，只好家长做主 ○ 不是，家长忽视我的想法，冷漠我 ○ 其他 分割线 接下来的打分题，请对应自己的角色在相对应的选项打分。 9、作为家长请综合评估打分1～5 【打分题】 (请填1-5数字打分) （选填） 1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分 10、作为孩子请综合评估打分1～5 【打分题】 (请填1-5数字打分) （选填） 1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分 11、请给自己的家长评分 【打分题】 (请填1-5数字打分) （选填） 1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分 12、请给自己的孩子评分 【打分题】 (请填1-5数字打分) （选填） 1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分 13、作为家长或孩子，最想对Ta说什么？（埋怨，鼓励，进步或要求） 【填空题】 ________________________