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职业病诊断鉴定申请书.docxVIP

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  • 2023-07-28 发布于湖北
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职业病诊断鉴定申请书.docx

    职业病诊断鉴定申请书 申请编号： 劳动者姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 身份证号码 ? 劳 动 者 地址 邮编 ? 电话 ? 照片 用人单位 名称 ? 联系人 ? 地址 ? 电话 ? 机构 代码 ? 邮编 ? 申请鉴定事由 ? ? ? ? 职业有害因素接触情况 接触 主要 有害 因素 名称 ? 接触 ? 年限 ? 随附材料 备注 ? 承诺声明 ? 如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 ? 用人单位或本人签字（盖章）： ? ?

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