职业病诊断鉴定材料核实结果记录单.docxVIP

编号： ? 职业病诊断鉴定材料核实结果记录单 ? 年 月 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，双方当事人对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，结果如下： 材料目录 核实结果 （有、无争议） 争议内容 职业病诊断鉴定申请表 ? ? 职业病诊断证明书 ? ? 职业史 ? ? 职业健康监护档案复印件 ? ? 职业健康检查结果 ? ? 工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 ? ? 既往史 ? ? 其他有关材料 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 劳动者（代理人）（签名）： 用人单位授权人（签名）： 年 月 日 年 月 日 _____________________________________________________________________ 备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。