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医院医疗设备不良事件鱼骨图分析
经过近年的监测分析,我们发现我院的不良事件多发生在穿刺器材和体外管道类耗材上,而医用设备类出现问题相对较少。根据分析报告统计情况,耗材类事件的原因均为产品质量问题,甚至包括一些国家知名厂家的产品。设备类事件的原因分析情况基本均为使用年限较长。为了进一步控制不良事件的发生,我们进行了追溯分析,以便指导日常工作。
我们发现,不良事件的发生有多种原因,包括未认真检查、未认真履行操作规程、人为因素、设备、耗材本身质量问题、设备器材因素、使用环境因素、工作场地不符合感控和操作要求、存在外来干扰影响源、工作责任心不强、出产时间较长、工作经验、人员状态、存储管理不当等。
为
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