国家基本公共卫生服务项目规范.pptxVIP

第1页/共79页目录依据国家基本公共卫生服务规范（第三版）01第2页/共79页国家基本公共卫生服务规范第3页/共79页基本项目实施主体专业公共卫生机构发挥指导、培训作用城市社区卫生服务中心、服务站乡镇卫生院、村卫生室第4页/共79页机构职责第5页/共79页1高血压患者健康管理服务规范第6页/共79页服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三个要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压第7页/共79页服务内容筛查随访评估分类干预健康体检第8页/共79页筛查35岁及以上居民：每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 高危人群：每半年免费测量一次血压 血压高值（收缩压130～139mmhg和舒张压85～89mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28kg/m2＞24kg/m2;肥胖：BMI ≥ 28kg/m2 腰围：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。第9页/共79页 高血压筛查流程图既往确诊过原发性高血压若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次血压。有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况既往未确诊过原发性高血压若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高危人群若收缩压＜140mmHg且舒张压＜ 90mmHg建议其至少每年测量1次血压非高危人群第10页/共79页随访随访方式：预约门诊就诊、 电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供至少4次面对面随访。随访内容：测量血压询问症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 第11页/共79页随访有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。第12页/共79页分类干预高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；第13页/共79页分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。第14页/共79页每年要提供至少4次面对面的随访 高血压患者随访流程图血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。按期随访测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预初次出现血压控制不满意或有药物不良反应调整药物，2周时随访连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。第15页/共79页健康体检原发性高血压患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查； 随访内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能。第16页/共79页高血压随访第17页/共79页考核指标注：《第三版》工作指标高血压患者规范管理率（≥60%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100%管理人群血压控制率=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×10