疑难病例讨论血三系下降黄疸发热待查.pptVIP

上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 疑难病例讨论 姓名： 性别：男 年龄：84岁 床号：36床 住院号：2046528 入院时间：2015-03-03 入院诊断：血三系下降 黄疸 发热待查 一般情况 间断发热1月余，黄疸3天。 主诉 现病史 2015-01-29 拔牙 2015-02-04 出现左侧颈部淋巴结肿大，遂就诊于社区医院，查血常规示血小板降低，颈部超声示双侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，性质待查，左侧腮腺内多发占位，考虑为肿大淋巴结。未予特殊处理。 2015-02-09 出现间断发热，最高低温39.7℃，发热前有寒战，汗出热退，遂当日至我院就诊，查血常规示：WBC4.2 *10^9，RBC 4.09*10^9↓，Hb 129g/l↓，PLT 25*10^9↓，N55.6%，超声示：胃肠道明显胀气，肝脾部分显示，脾肿大，胆囊增大，次日于左颌下淋巴结穿刺：涂片内见淋巴组织增生。此后多次就诊于我院急诊，予抗感染（头孢呋辛）等对症处理，体温波动于35.4-38 ℃。期间患者服用过退烧药（具体不详）及少许中成药（丹参酮），症状未见明显好转，曾有一过性皮疹。 现病史 2015-02-27 查血常规示三系减低（Wbc 2.5*10^9↓，RBC 2.76*10^9↓，Hb 85g/l↓，PLT 36*10^9↓，N 51.9%。），再次行颈部淋巴结超声：双侧颈部及涎腺内见多个淋巴结肿大，左侧为主。 2015-02-28 于我院行骨髓穿刺涂片：1.骨髓有核细胞增生活跃，未见明显病态造血；2.巨核细胞增生略减低。病理：1.骨质较多，少量骨髓组织；2.骨髓造血组织增生活跃，未见明显异常定位；3.建议多部位穿刺。 入院前3天出现全身黄疸。遂于2015-03-03入院。 既往史 传染病史：否认肝炎、结核、疟疾传染病史。 预防接种史：按社会预防接种。 手术外伤史：有。50年前行阑尾炎手术。 胃溃疡病史50年，曾有胃出血。有输血史。有慢支15年。 半年前体检：腹部超声未见明显异常。 药物过敏史：否认青霉素、磺胺类药物过敏史。 个人史、婚育史、家族史 个人史：原籍上海市。从事。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认肝炎、结核、疟疾传染病史。有吸烟史70年。有饮酒史70年。 婚育史：已婚。配偶健康状况良好。 已育。有1子2女，健康状况良好。 家族史：否认类似疾病史。 入院查体 体温： 36.8 °C 脉搏：72次/分 呼吸： 16 次/分 血压：105/60 mmHg 查体：神志清晰，气平。皮肤粘膜：有黄染，全身无瘀点瘀斑，有贫血貌。左侧淋巴结肿大。无鹅口疮，扁桃体无肿大 。无胸骨压痛。两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，未触及肝 ，未触及脾 。无移动性浊音，无下肢浮肿，无椎体压痛，NS(-)。 实验室检查（血常规） 日期 WBC RBC HB HCT% PLT N% CRP 2015-02-09 4.2 4.09 ↓ 129 ↓ 38.8 25 55.6 2015-02-27 2.5 2.76↓ 85 ↓ 36 51.9 81.85 ↑ 2015-03-03 2.3 2.35↓ 72 ↓ 60 70.7 2015-03-04 3.4 2.27↓ 68 ↓ 48 82.7 ↑ 2015-03-05 4.5 2.41↓ 74 ↓ 66 83.9 ↑ 2015-03-06 4.4 2.57 ↓ 77 ↓ 108 79.7 ↑ 96.17 ↑ 2015-03-07 5.3 2.47 ↓ 74 ↓ 95 84.2 ↑ 81.74 ↑ 2015-03-09 5.8 2.08 ↓ 63 ↓ 94 75.2 ↑ 2015-03-10 4.6 2.39 ↓ 73 ↓ 21.5 ↓ 108 84.1 ↑ 2015-03-12 3.1 2.38 ↓ 74 ↓ 23.1 ↓ 82 74.2 2015-03-14 4.2 2.68 ↓ 83 ↓ 26.1 ↓ 100 82.2 ↑ 2015-03-15 4.3 2.5