个人健康申报承诺书（低中高）.docxVIP

PAGE PAGE 1 个人健康申报承诺书 姓名 身份证号 流 行 病 学 史 过去7日内，是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。 是□ 否□ 过去7日内，在居住地是否被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 是□ 否□ 过去7日内，是否来自或到过国内疫情低中高风险地区所在县（市、区、旗、街道等）、静默管理地区、重点关注区域。 是□ 否□ 过去10日内，是否有国（境）外或国内疫情低中高风险地区旅居史。 是□ 否□ 过去10日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。 是□ 否□ 是否属于或曾经属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 是□ 否□ 共同居住人员和家庭成员中是否有上述情况。 是□ 否□ 个 人 承 诺 本人在此郑重承诺：填报、现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担不实承诺应承担的相关责任、接受相应处理。严格遵守防疫规定，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。 个人签名： 年 月 日