住院病历质量监控管理规定.docxVIP

住院病历质量监控管理规定 规定：XXX住院病历质量监控管理规定包括门诊和住院病历两部分。 门诊病历书写要求： 1.病员的个人信息由挂号室填写，医师需按照《山东省病历书写基本规范(2010版)》要求书写病历，确保通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名和药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.填写门诊病历时，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。每次诊察需填写日期，急诊病历应加填时间。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 住院病历书写要求： 1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 2.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。再次入院者应写再次入院病历。 3.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗指施，并记于病程记录内。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.XXX或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等信息，都应该详细地填写在病程记录内或单独附加手术记录单中。 任何病员的移交都需要由交班医师填写交班小结，并将其填写在病程记录中。阶段小结则由经治医师负责填写。 若要决定将病员转诊、转科或转院，经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记录，并由主治医师审查签字。最后，科主任也需要审查并签字转院记录。