门诊病历书写.pptVIP

口腔门诊病历书写 第三十页，共四十二页，2022年，8月28日 门诊病历书写 第一页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 一.门诊病历规范书写的重要性 门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管理的薄弱环节,随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。 现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是医疗责任定性的依据，其法律地位不容忽视。 第二页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 门诊病历也是评价医疗质量的重要依据，是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平，是考核医务人员的重要内容，门诊病历书写质量的好坏，从一定程度上反映医务人员的医疗责任心和工作态度。 第三页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 2008年8月16日卫生部 国家中医药管理局文件 卫医发（2002）190号 《关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知》（略） 第四页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 《病历书写基本规范》 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记录的行为。 第五页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔检查与门诊病历书写 第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 第七页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔检查与门诊病历书写 第七条　病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔检查与门诊病历书写 第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。  第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 第十条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 第十页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十一页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 二、门诊病历的格式和内容 病历书写要求具有科学性和准确性。 书写时一律使用医学用语，字迹要清晰， 禁 止涂改、伪造。 第十二页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 病历的基本内容和书写要求如下： (一)病史采集： 是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工作。医师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解疾病发生、进展、治疗经过以及患者全身状况。病史采集的内容包括患者的主诉、口腔病史、全身病史，以及患者的一般资料 。 第十三页，共四十二页，2022年，8月28日 口腔门诊病历书写 1、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位、婚姻状态、家庭住址、联系