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T3期－直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可 降低术后复发率。 当前第31页\共有63页\编于星期四\5点 T3 CRM- T2 CRM-  肿瘤周围浸润 T3 CRM- 肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤——直肠周围筋膜是促纤维增生性反应。 只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期；直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准。纤维成形性反应也会强化。 当前第32页\共有63页\编于星期四\5点 T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入 周围脂肪 大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂 肪结构完整 当前第33页\共有63页\编于星期四\5点 肿瘤分期－T4期 肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。 当前第34页\共有63页\编于星期四\5点 T4期－肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊 当前第35页\共有63页\编于星期四\5点 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在T2与T3分期中，肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织。 但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯TME手术。 T3期可行术前辅助治疗。 当前第36页\共有63页\编于星期四\5点 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。冠状位MRI可客观地反映该段的距离。 直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。 因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否。 当前第37页\共有63页\编于星期四\5点 MRI对直肠手术周边切缘（CRM）的评价 CRM是否受累，是评价TME手术效果的重要指标。 MRI判断CRM是否受累的标准：直肠肿瘤明显侵犯CRM边缘或超过其边缘，其准确性高（〉95%）；直肠肿瘤距CRM边缘〈5mm，其准确性相对低（80%左右）。 当前第38页\共有63页\编于星期四\5点 冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外 括约肌（ES)及肛提肌(L). 当前第39页\共有63页\编于星期四\5点 63y/m with rectal ca Lymphatic node, mesorectal fascia is well. 当前第40页\共有63页\编于星期四\5点 各期鉴别 T1与T2鉴别: 肿瘤是否侵犯肌层 T2与T3鉴别: 直肠旁脂肪内肿瘤信号是否以宽基底与直肠壁内的肿瘤相连. T3与T4鉴别： 标准为肿瘤与周围器官间脂肪层消失 当前第41页\共有63页\编于星期四\5点 MRI对淋巴结转移的判断（N分期） Nx 区域淋巴结无法评价 No 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 影像学在诊断淋巴结转移缺乏特征，单凭淋巴结直径大小很难判断其是否受累。转移性淋巴结可能正常大小，而反应性淋巴结也可能增大。 当前第42页\共有63页\编于星期四\5点 直肠癌MRI分期－N分期 MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为43～85％，结果悬殊且不敏感，原因： 1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。 2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期 当前第43页\共有63页\编于星期四\5点 N-分期  当前第44页\共有63页\编于星期四\5点 一般而言，若直肠周边、盆壁和腹膜后局部淋巴结肿大，其最大直径超过15mm，同时结合轮廓不规则、信号变化和边缘环形强化等，其转移性淋巴结的准确性〉95%；实际工作中，当肿大淋巴结直径5-15mm时，转移性淋巴结的准确性不高，差异很大；若肿大淋巴结直径〈5mm时，则其准确性更低。 当前第45页\共有63页\编于星期四\5点 周一早读片 解俊 /刘希胜 2017-11-13 当前第1页\共有63页\编于星期四\5点