广东省大病保险商保承办的实施效果研究.pdfVIP

社会视点 广东省大病保险商保承办的实施效果研究 郭亦凌  王佳玮  林泽君  向国春* （作者单位：南方医科大学卫生管理学院） 摘  要：大病保险作为基本医疗保险的有益补充，对于减轻大病患者的医疗负担，解决因病致贫、因病返贫的难 题具有十分重要的意义。近年来，政府机构经办大病保险的局限性逐渐凸显，各地纷纷探索大病保险商保承办的新 思路。本文基于广东省大病保险商保承办的实践，从承办方式、盈亏情况、组织管理、信息系统建设等方面对商保承 办的实施效果进行评估，总结承办过程中存在的问题与挑战，并有针对性地提出相关政策建议。 关键词：大病保险；商保承办；广东省 城乡居民大病保险由商业保险公司承办，是基本医 全部返还医保基金。在广东省 2018 年大病保险的商保承 疗保障制度向商业保险机构购买服务的新发展模式。随 办中，最高盈利率为 10%，部分地区仅为 3%。结合近年 着基本医疗保险制度的不断完善，经办管理业务逐渐精 来的数据，从总体盈亏状况看，多数地市的承办经营均“有 细化和复杂化，政府经办机构能力不足问题凸显，已有的 盈有亏”，很难做到一直盈利。 研究集中于对大病保险的制度设计、运行机制、公私合作 亏损方面，广东省视各市情况有条件地进行补偿和 等方面展开分析，但对大病保险的承办效果和现存问题 分担。对于非政策性亏损，由商业保险机构自负盈亏，政 的研究尚不深入。本研究以广东省大病保险的承办业务 策性亏损按一定比例合理分担。在 20 个地市中，H、G、 为例，从承办方式、盈亏情况、组织管理等方面深入剖析 J、F、C 分别按照盈亏≤ 4%、4%~8%、＞ 8% 三个区间 大病保险的承办效果，旨在为完善大病保险的承办管理 划定承办机构和经办机构之间的盈亏分担比例。具体盈 提供建议。 亏分担机制如表 1 所示。 （三）组织管理 一、广东省大病保险商保承办的基本情况 政府所属经办机构制定统一的准入门槛，明确技术服 （一）承办方式 务水平、配备人员数量和队伍人员素质等要求，与招标选 广东省各市医保局、财政局统一招标选定承办大病 定的商业保险公司采取合署办公的形式开展大病经办工 保险的商业保险机构，通过明确具体赔付比例、赔付限额、 作。按照广东省大病保险政策，商保机构负责外围的前台 承办管理要求等，规范招投标流程与合同管理的政策措 工作、就诊人员身份确定、费用初审、宣传介绍等工作。在 施。同时，按照收支平衡、保本微利的原则，对保险公司 调研中发现，商保机构业务人员的教育程度、专业素质均 的盈利率进行监管。目前，承办广东省大病保险业务的 低于政府所属经办机构的临聘人员水平，缺乏具有医学专 商业保险公司主要有中国人民财产和中国人寿保险等 6 业背景的高素质人才。而在承办过程中，由于政策限制， 家公司。 保险公司在风险管理、精算技术、核保理赔、成本控制等方 （二）盈亏情况 面具有的优势并未有效发挥，其只能作为大病保险产业链 [2] 盈利方面，各地方政府机构对商业保险公司的承办 中的“出纳员”，难以获取保险业赖以生存的“大数据” 。 经营设置盈利上限。部分地市将承办盈利率严格控制在 （四）信息系统建设和运行方式 3% 以内；另有部分地市规定，当