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输血治疗知情同意书 知情同意书 山东潍坊人民医院滨海分院滨海经济开发区人民医院 姓名：性别：年龄：住院号：签署日期： 疾病介绍和治疗建议： 根据患者的病情，需要进行输血/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施，也是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1.患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： □输异体血 □输自体血 □输异体+自体 □其