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口头医嘱执行制度与执行流程 一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。 二、急危重症病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后， 护士需复述二遍，得到医生确认后方可执行。 三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对 药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 四、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录 口头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。 五、抢救结束 6 小时内应请医生及时在病历中补记所下达 的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况 及病人抢救情况补记在护理文件中。 六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给 予处理。 1 口头医嘱执行流程图 急危重症病人抢救抢救过程中，医生下达口头医嘱 护士重述二遍，医生确认后方可执行 执行口头医嘱给药时，医嘱下达者再次核对药物名 称，剂量及给药途径 护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口 头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名 抢救结束 6 小时内应请医生及时在病历中补记所下达 的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情 况及病人抢救情况补记在护理文件 2 医嘱制度与执行流程 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内 容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取 消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案 号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日 期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱 3 单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名等。 二、执行医嘱流程： 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、 操作中、操作后）-疗效及不良反应观察 4 （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3） 打印医嘱执行单 （4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执 行。 （5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照 医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （6） 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进 行记录并及时与医生反馈。 5 临床检验危急值报告制度 一、为加强医学检验“危急值”的管理，确保医学检验 “危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治 疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，为此特 制定本制度。 二、医务处和检验部根据我院临床实际情况，负责建立 危急检验项目表与制定危急界限值，并对“危急值项目”进 行定期总结分析、修改、删除或增加某些检验项目，以适合 于我院病人群体的需要。要重点关注来自急诊科、重症监护 室、手术室等危重病人集中科室的标本。 三、临床“危急值” 报告与接收均遵循“谁报告（接收）， 谁记录”原则，责任到人，具体工作要求如下。 （一）检验部。当检验出现“危急值”时，检验者要采 取以下措施： 1、检测标本状况，确认标本是否符合要求。 6 2、及时确认检验仪器工作状态是否正常。 3、检测试验程序，确认试验操作是否符合规程。 4 、以上若有疑问立即复做。 5、在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，可 将检验