WS_T 500.8-2016电子病历共享文档规范第8部分：治疗记录.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.8--2016电子病历共享文档规范第8部分：治疗记录 Specification for sharing document of electronic medical record--Part 8 : Therapy record2017-02-01实施2016-08-23发布发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 WS/T 500.8--2016目次前言范围1规范性引用文件23术语和缩略语文档内容构成45文档头规范5.1文档活动类规范5.2参与者类规范物喜学命命5.3关联活动类规范6文档体规范+6.1文档体章节构成6.2既往史章节6.3生命体征章节香46.4人院诊断章节X治疗计划章节6.56.6手术操作章节单量中中迎零迎专迎心心用药管理章节·6.74附录A（资料性附录）治疗记录文档示例 WS/T 500.8--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五←三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门(急)诊病历；一第3部分：急诊留观病历；-第4部分：西药处方;第5部分：中药处方；第6部分：检查报告；一第7部分：检验报告；-第8部分：治疗记录;第9部分：—般手术记录；一第10部分：麻醉术前访视记录;一第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：宫产记录;-第17部分：一般护理记录；第18部分：病重(病危)护理记录；第19部分：手术护理记录；-第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出入量记录；第22部分：高值耗材使用记录；一-第23部分：人院评估；-第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；-第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情同意书；第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页;—第34部分：人院记录；-第35部分：24小时内人出院记录；一第36部分：24小时内人院死亡记录；一-第 37 部分：住院病程记录首次病程记录；-第 38部分：住院病程记录　日常病程记录；第39部分：住院病程记录　上级医师查房记录；1 WS/T 500.8---2016第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；一第41部分：住院病程记录交接班记录；-第42部分：住院病程记录转科记录;1阶段小结；一一第43部分：住院病程记录一第44部分：住院病程记录抢救记录；会诊记录；一第45部分：住院病程记录术前小结;—-第46部分：住院病程记录术前讨论;一第47部分：住院病程记录一第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；出院记录；一第49部分：住院病程记录死亡记录；-第50部分：住院病程记录第51部分：住院病程记录死广病例讨论记录；-第52部分·住院医嘱;第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第8部分。本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军总医院、中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院。本部分主要起草人：陈妍妍、叶庆、陈勇飞、聂丽丽、姚刚、全宇、刘丽华、刘月辉、刘学勇、陈中彦、张犇、李彦龙。1 WS/T 500.8—2016电子病历共享文档规范第8部分：治疗记录1范围WS/T500的本部分规定了治疗记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的治疗记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482　卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表 1治疗记录文档内容构成基数信息模块文档构成1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息关联活动信息0..*0..1既往史章节0..1生命体征章节1..1人院诊断章节文档体0..1治疗计划章节0..1手术操作章节0..1用药管理章节5文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。 WS/T 500.8--2016表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据基数说明与描述元素名称元标识符地域代码，CN代表中国 realmCode1..1文档注册模型，缺省值：@roo