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整形美容手术同意书总则 唇部整形美容手术同意书 No 姓名 性别 年龄 职业 联系也话 身份证号 家庭住址 省 （县/市） 手术名称 手术日期 现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议 的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题， 受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨 询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款： 一、禁忌症 1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。 2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以 及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。 3、手术部位有炎症病灶者。 4、瘢痕体质、过敏体质者。 5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。 6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。 二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。 三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代 医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能 出现因期望值过高而不理想的情况。 四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手 术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。 五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已 认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效 果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。 六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常 情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。否则造成的后果由受术者本人负责。 七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。 八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、 范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长 短及本人的皮肤质地有密切关系。 九、受术者若患有精神异常、药物过敏、疤痕增生或糖尿病、心脏病等不宜手术的疾病， 术前应如实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概,不负责。 十、整形美容手术所采用的组织代用品可能出现手感变硬，排异反应及其它未知的问题。 医生与受术者难以预测，与手术本身无关。若一旦出现上述情况，受术者应及时就医，医 （续下页） 生尽快医治，受术者不能因此无故纠缠。 十一、受术者手术前后必须照相，相片存入医院病历资料，本院有权用于教学、发表学术 论文、作学术交流、医学资料刊用等，但不可用作商业广告使用。 十二、受术者姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的 后果由受术者自己负责。受术者如有特殊隐私要求，请事先说明，手术医生有保护受术者 隐私的义务。 附录：唇部整形美容手术同意书 一、禁忌症 常规手术禁忌症。 二、术后一般会出现775天明显肿胀期。 三、术后双侧不能做到绝对对称。 四、唇裂修复术可以改善外观，但手术部位会留下明显瘢痕，并且常需多次手术修复。 五、口腔伤口易感染，所以应严格按医嘱处理，做好口腔清洁。 本协议未尽事宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。 本同意书经就医者及医方共同签字后生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医 方已履行了告知义务，就医方已享有知情，选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保 护。本同意书一式两份，就医者及医方各执一份。 该同意书内容及手术可行性、术前术后可能出现的情况及注意事项已详知并理解，经 慎重考虑，自愿接受 医师为我实施 手术。 其它补充说明 受术者或其监护人签字： 手术医生签字： 年 月 日