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ICU 常 用 各 类 评 分 1 分评分标准 1 分 评分标准 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 评分范围 6—23 分 轻度危险：15—18 分；中度危险 13—14 分；高度危险：10—12 分；极度危险： 9 分 Morse 跌倒危险因素评估量表 项目 项目 评分标准 MFS 分值 近 3 月有无跌倒 无：0 有：25 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 静脉置管/ 否：0 是：20 接受药物治疗 步态/移动 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 自主行为能力：0 精神状态 无控制能力：15 总得分 危险程度MFS 分值 危险程度 MFS 分值 措施 零危险 0—24 一般措施 低度危险 25—45 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 跌 倒 跌 倒 / 坠 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 床 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤 Braden 评分表 分项 分项 评分 感知 1 完全受限 2 非常受限 3 轻度受限 4 没有改变 机体对压力所 对疼痛刺激没有反应 只对疼痛刺激有反应， 对其讲话有反应，但不 对其讲话有反应，机体 引起的不适感 （没有呻吟、退缩或紧 能通过呻吟或烦躁的 是所有时间都能用语 没有对疼痛或不适的 的反应能力 握）或者绝大部份机体 方式表达机体不适。或 言表达不适感。或者机 感觉缺失。 对疼痛的感觉受限。 者机体一半以上的部 体的一到两个肢体对 位对疼痛的或不适感 疼痛的或不适感感觉 感觉障碍。 障碍。 潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 皮肤处于潮湿 由于出汗、小便等原因 皮肤经常但不总是处 每天大概需要额外换 皮肤通常是干的，只需 状态的程度 皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 于潮湿状态。床单每天至少换一次。 一次床单。 按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 1 卧床不起限制在床上。 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行 每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭， 很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶 营养摄入适当 可摄入供给量的一半 以上。每天 4 份蛋白量 （肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶 者乳制品），很少摄入液 尔能摄入规定食物量。 食物通常会吃掉。或者 尔进食。不需其他补充 体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理 管饲或 TPN 能达到绝 食物。 或者禁食和 / 或清流摄入或静脉输入大于 5 天 想量的流质或者管饲。 大部分的营养所需。 摩擦和剪切力 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过 无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的 抬空而不碰到床单，在 抬空而不碰到床单，在 程中，皮肤在一定程度 肌肉力量在移动时完 床上或椅子上时经常滑 上会碰到床单、