颈椎损伤的气道管理.pptVIP

第一页，共二十四页，2022年，8月28日 严重创伤中,颈椎损伤的发生率较高,为1.5～3%,与高速公路交通事故或头部先着地的损伤有关。对这类损伤病人可能需要立即气道管理。颈椎骨折脱位并发神经损害的发生率可高达40%,其中有多达10%的病人,其神经损伤可能进一步加重。 第二页，共二十四页，2022年，8月28日 颈椎损伤的特点 1，3%-25%的脊髓损伤发生在局部固定、转院过程、以及治疗早期 （固定颈椎 ，保护脊髓 ） 2，急性的颈髓损伤——脊休克，症状：随意肌麻痹、反射消失、交感活性消失、低血压、心动过缓、血管容量增加，低体温以及胃肠平滑肌膀胱肌肉松弛导致肠梗阻和尿潴留。 第三页，共二十四页，2022年，8月28日 3，胆碱受体超敏感性 (在去神经反应中，胆碱受体增加超过骨骼肌纤维终板，最终作用于整个细胞膜，肌肉呈超敏感状态 。超敏感性在去神经损伤后一周出现明显症状，持续6月到一年。尽管司可林在出现瘫痪的头天是安全的，但在随后的3-4天内应完全避免使用 ，因其可使血清钾迅速升高) 第四页，共二十四页，2022年，8月28日 4，自主神经反射亢进，症状包括：面部麻木、鼻塞、剧烈头痛、气促、临床体征包括：高血压、心动过缓、心律失常、大汗、损伤节段上皮肤血管扩张。 5，并发症严重，包括： 呼吸 （当损伤在C5～C6时，膈神经和肋间肌可能部分受累当损伤C4时，膈肌几乎完全丧失功能，吸气时仅靠辅助肌做功。如损伤C2～C4，如不给予机械通气，患者将无法生存。 第五页，共二十四页，2022年，8月28日 循环系统：麻醉医师看到的多为伤后出现的脊髓休克表现为低血压、心动过缓、低或正常的CVP，正常或稍高的心排血量。大多数脊髓损伤的患者因外周血管阻力降低，静脉容量扩大，自动调节功能不良，极易出现体位性低血压甚至心跳骤停，在俯卧位手术时麻醉医师一定要注意血压的变化 第六页，共二十四页，2022年，8月28日 泌尿系统：急性肾功能衰竭，泌尿系感染。 低体温以及电解质和酸碱 平衡紊乱 第七页，共二十四页，2022年，8月28日 气道管理 对存在颈椎损伤的患者来说，紧急的气道干预尤其重要。建立通畅的呼吸道是气道干预的第一步，因此紧急的气管插管通常是需要的。那么选择哪种插管方式更安全，更迅速呢？ 第八页，共二十四页，2022年，8月28日 气管插管方式的选择 1，经口直视下气管插管 2，经鼻盲探气管插管 3，光索引导 4，纤支镜引导 5，插管型喉镜 6，经环甲膜穿刺逆行插管 7，气管造瘘插管 8.，。。。 第九页，共二十四页，2022年，8月28日 人们对合并颈椎创伤的病人急诊呼吸道管理的最好方式存在争议有作者认为，不稳定颈椎病人行经口腔气管插管时，直接喉镜的置入可能对脊髓造成进一步损害，提出经鼻气管插管造成的头颈部伸曲度最小，是急诊气道管理紧急气管插管的最安全措施 第十页，共二十四页，2022年，8月28日 然而，实践证明，经鼻气管插管也存在很多不足，如在窒息病人中常难以顺利实施；鼻骨骨折的病人亦为禁忌；经鼻气管插管采用的是盲插，一次插管常难以成功而耽误宝贵的抢救时间；而且必须取得病人的配合，这在复合伤致呼吸停止等危急状况下均难以实现 第十一页，共二十四页，2022年，8月28日 经鼻气管插管时，要求病人的咽- 喉- 气管成一直线，可能因返流而更易于导致呕吐误吸；况且经鼻气管插管时的多次试插，容易引起喉头损伤甚至出血，给随后进行的经口腔气管插管直接观察声门带来困难，而必须采用环甲膜或气管切开，增加抢救时间和并发症的发生。 第十二页，共二十四页，2022年，8月28日 也有人通过对创伤病人的临床研究结果建议，对复合伤病人采用清醒气管插管，但复合伤病人常因疼痛、神志模糊而显烦躁且不合作，清醒插管难以很快获得成功，还可能因病人的躁动、对抗而造成进一步颈椎损伤。 第十三页，共二十四页，2022年，8月28日 因面颈部损伤使气管插管不安全或因气管插管不成功时，要进行紧急环甲膜或气管切开以建立气道，但该方法有导致术后气道狭窄、肉芽组织形成及呼吸道开口处出血等危险的发生，其发生率可高15%~18%.因此，大多数医院对大型复合伤病人急救时，均尽可能先采用气管插管，而将环甲膜或气管切开作为备用或最后的补救措施 第十四页，共二十四页，2022年，8月28日 还有文章推荐在颈椎创伤病人行紧急气管插管时，应首选纤维支气管镜引导气管插管或采用喉罩通气等，认为可增加成功率和减少损伤，但或因许多医院条件尚不具备，或因可能操作费时过长，限制了这些技术在实践工作中的应用。 第十五页，共二十四页，2022年，8月28日 经口直视下气管插管 ⑴快速顺序诱导，应用高流量纯氧使肺预充氧3~5min（去氮法），当时间非常紧迫时，4 次肺活量呼吸纯氧也可达到几乎同样的目的。不能试图用