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荧光粉检测标准 荧光粉检测标准 页脚内容 页脚内容 17 重症监护疼痛观察工具法（CPOT） 描述评分未观察到肌肉紧张 描述 评分 未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 不动（并不表示不存在疼痛） 无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运 保护性体动 动寻求关注 1 体动 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评 估 对呼吸机的顺 应（气管插管患  拉拽管道，试图坐起来，运动肢体 /猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵抗 对被动运动做抵抗 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止 烦躁不安 2 放松 0 紧张和肌肉紧张 1 非常紧张或僵硬 2 耐 受 呼 吸 机 或 机 械 通 气咳0 嗽 但 是 耐 受 者） 不同步；机械通气阻断，频繁报警 或发声（拔管后 用正常腔调讲话或不发声 对 抗 呼 吸 机正 常 腔 调 讲 话 或 不 发 声 的患者） 总分 0-8 分 叹息，呻吟 喊叫，吸泣 0叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 2 洼田饮水试验（GCS 评分 12 分以上适用）： 级（优） 级（良） 级（中） 级（可） 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳大于 5 秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 大于 5 秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 5 级（差） 频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽 皮肤评分表（Braden） 评 分 标 准 感知：对压力 1分（完全受限：由于意 2分（非常受限：对疼 3分（轻微受限：对 4分（无损害：对 所致不舒适 识水平下降或用镇静药 痛有反应，但只能用呻 指令性语言有反应， 指令性语言有反 状况的反应 后或体表大部分痛觉能 吟或烦躁不安表示，不 但不能总用语言表 应，无感受受损） 能力 力受限所致对疼痛刺激无反应） 能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积 达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损） 潮湿：皮肤暴 1分（持续潮湿：每次移 2分（非常潮湿：皮肤 3分（偶尔潮湿：皮 4分（罕见潮湿： 露于潮湿中 动或翻动病人时几乎总 频繁受潮，床单至少每 肤偶尔潮湿，要求额 皮肤通常是干 的程度 是看到皮肤被分泌物尿 班更换一次） 外更换床单大约每 的，床单按常规 液等浸湿） 日一次） 时间更换） 活动能力：身 1分（卧床：被限制在床 2分（坐椅子：步行活 3分（偶尔步行：白 4分（经常步行： 体活动的程 上） 动严重受限，或不能步 天偶尔步行但距离 室外步行至少每 度 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动） 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。大部分时间在床上或 日2次，室内步行至少每2h一次， （在白天清醒期 椅子里） 间）） 移动能力：改 1分（完全不能移动：在 2分（非常受限：偶尔 3分（轻微受限：尽 4分（不受限：可 变和控制体 没有人帮助的情况下， 能轻微改变身体或四 管只是轻微改变身 独立进行主要的 位的能力 病人完全不能改变身体 肢的位置，但不能经常 体或四肢位置，但可 体位改变，且经 或四肢的位置） 改变或独立的改变体 经常移动且独立进 常随意改变） 位） 行） 营养：通过摄 1分（非常差：1从未吃 2分（可能不足：1罕见 3分（充足：大多数 4分（良好：1每 取食物的方 过完整一餐，2罕见每餐 吃完一餐，2一般仅吃 时间所吃食物〉1/2 餐均能吃完或基 式 所吃食物〉1/3所供食 所供食物的1/2,3蛋白 所供食物，2每日所 本吃完，2从不少 物，3每天吃2餐或蛋白 质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5 禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天） 质摄入仅包括每日3人 份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食） 吃蛋白质共达4人 份，3偶尔少吃一餐， 但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能 满足大部分营养需 求） 吃一餐，3每天通 常吃〉或=4人份肉类，4不要求加餐） 摩擦和剪切力 1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2 移动病人时皮肤予床单 表面没有完全托起会产 2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加 摩擦，2移动病人期间， 皮肤有可能有某种程 3分（不存在问题：1 在床上或椅子里能够独立移动，2移动 期间有足够的肌力 生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力） 度上的滑动去抵抗床 单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力， 3在床上或椅子中大部 分时间