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医嘱管理制度 医嘱管理制度 一、目的与适用范围 1.1 目的：为了确保医疗卫生工作顺利开展，规范医务人员开具医嘱行为，保障患者权益，提高医疗质量，制定本制度。 1.2 适用范围：适用于全院所有医务人员。 二、医嘱的定义 医嘱是指医务人员在诊断和治疗患者的过程中，根据患者的实际情况，以自已的职业素养，依法依规、科学合理的方式，向负责执行医嘱的护士、技师、实习人员和患者的家属口头或书面传达的医疗指导。 三、开具医嘱的管理 2.1 医嘱的开具应经临床护士和医师共同商议决定后，在医嘱单上书写，患者及家属有权查看。 2.2 医生应根据患者的具体情况，确定医嘱的种类和用量，不得随意开具危险品种和剂量，严禁使用过期药品。 2.3 开具医嘱应当符合以下规定： （1）开具医嘱应当在患者入院后24小时内完成，无法在24小时内完成开具的，应当及时上报工作原因，并在72小时内完成。 （2）医嘱的内容应当简明、清晰、准确、规范，必须注明医师姓名、姓名功能模块、使用频率、剂量以及服用的时间等。 （3）医嘱单应按顺序填写，不能遗漏、重复或者记录错误。 （4）自检、互检制度应建立，对医嘱单进行核实和审查。 2.4 医嘱单的管理 （1）药品、检验单、治疗单等医疗记录应及时记录在电子病历中。 （2）对医嘱单的存储和保密要重视，应采取措施保障医疗记录在系统中的完整性、保密性、可追溯性和可用性。 （3）医嘱单上的错误，应及时通知开具医嘱的医生予以修改，同时在医护人员的工作记录本上做好记录。 四、信息化管理 医嘱管理要全面实现信息化。 （1）实现医嘱单的电子化，在电子病历中实时记录和查询医嘱信息。 （2）建立检查结果、检验结果及治疗记录信息化查询和管理功能。 （3）建立医嘱数据自动分析，对医生开具病情明细、医嘱明细、用户满意度等数据进行采集和分析，以改进医疗服务。 五、附件 所涉及附件如下： 1. 医嘱单 2. 医疗记录 3. 电子病历 六、法律名词及注释 1. 医疗法：指《中华人民共和国医疗法》。 2. 医师：指具有执业医师资格证书的医疗人员。 3. 护理：指患者在医疗活动中接受的技术性护理。 4. 临床路径：指标准化管理临床过程，促进医疗质量和效率提高，使医疗过程更规范、更系统、更科学的一种临床工作方式。 七、在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法 1. 医生开具医嘱不规范，可以通过加强培训、新增提示功能等方式解决。 2. 护士执行医嘱不到位，可以通过加强大规模模式、加强二次确认程序等方式解决。 3. 电子病历维护标准不一致，可以通过统一标准、建立规范操作流程等方式解决。 4. 医疗记录的保密性不到位，可以通过完善保密机制、加强监督执法等方式解决。