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河南省中医院
河南中医学院第二附属医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名 性别 年龄 入院日期 住院号 床号
科别 诊断 操作名称
患者因周围静脉穿刺困难／或因输入对血管刺激性较大的液体／或需短时间内保证液体输入量，需做中心静脉穿刺置管。但可能发生下列情况：
（1）局麻药物过敏，胶布过敏，疼痛、出血；
（2）穿刺致血管损伤，出现血胸、纵隔血肿或皮下血肿；
（3）穿刺致肺损伤，出现气胸、血胸；
（4）穿刺部位软组织及神经损伤；
（5）穿刺后局部或全身感染；
（6）导管上行入颈内或颈外静脉；
（7）在保留导管的过程中，可能发生导管堵塞；
（8）空气可在穿刺置管过程中，或液体走空及导管接头脱开时逸入静脉。
（9）其他：
以上情况如出现，多数经治疗可恢复，但极少数可能出现生命危险及死亡。
患者或家属签字： 年 月 日
主管医师或操作护士： 年 月 日
科主任或上级医师： 年 月 日
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