护理不良事件案例成因分析报告.docx

Xxx 人民医院 2013 年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全经管，提高护理质量，更好的保障安 全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自 1 月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院 2013 年不良事 件报告统计分析如下：2013 年从 1 月至 12 月，共发生护理 不良事件 31 件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是： 跌倒/坠床、给药错误. 一、2013 年护理不良事件汇总 护理不良事件 工程 次数 比率 护理不良事件 工程 次数 比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床 8 25.8% 烫 伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 护理） 走失 1 3.2% 1 / 6 2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱 违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误 管道滑脱 查对错误, 7% 输液反应, 3% 针刺事件, 3% 管道滑脱, 10%  跌倒/坠床, 26% 烫伤, 7% 给药错误, 16% 违背操作规程, 3% 投诉, 3% 漏执行医嘱, 10%  腕带标识错误, 3% 2013年护理不良事件各科室分布图 7 6 5 4 3 2 1 0 科 科2 科 科 科 科 科 科 科 科 外 外 产 内 骨 醉 儿 诊 内 染 经普 妇 经 经 尿神神管 尿 神 泌血心 泌 麻 急 化 感消 吸呼 2 / 6 二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床 8 例： 跌倒/ 坠床 跌倒 / 坠床 对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位 对跌倒重视 床无护栏 原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位 科 室 环 境 （二）给药错误 5 例： 认知因素 认知因素 经管因素 低年资护士缺乏 相关药学知识 警示教育不够 护士思想不重视 薄弱环节督 导不到位 用 药 操作不带执行单 错 护理人力不足 违反操作流程 误 实习护士独立 进行操作 未严格执行身份 识别制度 未严格执行 查对制度 信息系统不完善 行为因素 其他因素 3 / 6 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错 液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏实验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护 理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致 护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本 漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的 落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 4 / 6 9、护理部对重点环节、重点科室的经管力度不够。四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安 全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人 活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一 些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提 醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时 抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握规范、规范及操作 流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止 私自独立操作，引发不良事件。 6、护士长加强安全经管，每月召开安