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卫生部病历质量评价标准解读详解演示文稿 当前第1页\共有26页\编于星期三\21点 （优选）卫生部病历质量评价标准解读 当前第2页\共有26页\编于星期三\21点 病历评分中的单项扣分项 共12项 当前第3页\共有26页\编于星期三\21点 无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。 择期中等以上手术无术前讨论记录。 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 无麻醉记录。 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。 首页医疗信息未填写。 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。 有涂改或伪造行为。 系拷贝行为导致的严重错误。 （缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分） 当前第4页\共有26页\编于星期三\21点 一般项目（1分） 主诉（2分） 现病史（8分) 既往史（3分） 个人史（1分） 体格检查（5分） 辅助检查（1分） 家族史（1分） 诊断（3分） 共9项 入院记录 当前第5页\共有26页\编于星期三\21点 一般项目（1分） 检查要求：填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 扣分 0.5/项 入院记录 当前第6页\共有26页\编于星期三\21点 主诉（2分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而现病史中发现有症状的 1 当前第7页\共有26页\编于星期三\21点 现病史（8分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况未描述或描述不全 1 当前第8页\共有26页\编于星期三\21点 既往史（3分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致 1 当前第9页\共有26页\编于星期三\21点 个人史（1分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 儿科为出生史、喂养史、生长发育史 当前第10页\共有26页\编于星期三\21点 家族史（1分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 当前第11页\共有26页\编于星期三\21点 体格检查（5分） 入院记录 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示 1 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2 当前第12页\共有26页\编于星期三\21点 辅助检查（1分） 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 扣分 1/项 入院记录 当前第13页\共有26页\编于星期三\21点 诊断（5分） 入院记录