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“双百工程”创新实验班报名表 性 出生 政治 高考生源 姓名 别 日期 面目 地省份 所在 专 班 学 学院 业 级 号 高考 高考文 高考外 高考外语成绩 科类 化课总分 语成绩 折算为百分制分数 高中阶段获省级以上 竞赛奖励或发明专利情况 高中阶段获评为地市级以上优秀 学干、优秀团干、三好学生情况 高中阶段担任 申请创新实验班类别 学生干部情况 （学术类或管理