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“双百工程”创新实验班导师报名表 教师号： 姓 　名 性别 出生日期 所在单位 毕业院校 学位授予单 最后学历 及学科专 最高学位 位及学科专 业 业 是否为硕士 职 称 □ □否 研究生导师 拟聘何专业的 计划招收学生人数 导师 近五年指导学生在 包括指导学生获奖项目名称、获奖人员、获奖等级、获奖时间及颁奖单位 学科专业竞赛中获 奖情况