职工工伤认定申请书简易模板.docxVIP

职工工伤认定申书简易模板 2022职工工伤认定申^书简易模板正文内容 申^人： 刘,性别，男，出生年月：年 月 日，民族汉，籍贯 襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷 号， 身份证号码：,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系重UO 被申告青人： 襄阳市动物卫生监督所，地址： 法定代表人： 胡,任党总支书记、所长职务 联系雷言舌： 请求事项： 请求依法认定申言青人在 年 月 日受伤为工伤。 事实与理由： 申^人刘 是襄阳市动物卫生监督所职工，于a进入该单位，在七里 河检疫分所从事动物卫生监督工作。申^人刘 于 年 月 日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申^人刘 头 部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺 侧I【度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申吉青人受伤后，在襄阳市第一 人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手H度烧伤。3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于 年 月 日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合 症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合^花费医药费： 19544. 8 元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申it人的受伤属于工伤，鉴于被 申言青人为主动提出工伤认定申言青，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规 定，申^劳动部门对申^人受伤一事进行^查核实，并依法认定本人此次受伤为 工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申it,请予以核实认定，深表感谢！ 此致 申^人（签字）： 年 月 B 《职工工伤认定申^书简易模板.docx》 职工工伤认定申^书简易模板正文内容结束。