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医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一)、医疗工作规章制度建立及落实情况见:医务管理制度考核内 容(试行)34项制度。 (二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、 交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到 当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、 床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上 报医疗质量检查表。医务处进行样本复核,并有书面反馈和后续措施。 （四)、全员性质量讲评活动至少每季度 1 次全院性的医疗质量专 题讲评活动. 1、要求50%以上的医师参加. 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料,有具体案例分析. （五)、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部 门、监控设备及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2 小时内查房，主治医师 在入院48 小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行 查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只 需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确,治疗方案确定，治 疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包 括:疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则，治疗过程中应注 意的问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要 时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决 主要矛盾的途径，措施和方法. 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会 诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊 断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法. （二）、疑难病例讨论对已住院超过2 周、诊断不明确或疗效不确 切的住院病人应组织疑难病例讨论. （三）、术前小结和术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大,术前应由上级医师主持，对拟 实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。 （四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病 例的情况,并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者,在麻醉结束后 24 小时内应进行 随访，并填写术后随访记录. (六）、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知 拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。 （七）、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托 的代理人签署同意输血治疗单。 (八）、病情告知委托书入院时，由患者签署《病情告知委托书》， 在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时,或在患者 无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受 告知和承担责任的委托对象。 （九）、下午下班前查房制度 1、每天下午下班前医师查房。 2、病人如需了解病情,医护人员应认真接待. 三、医疗安全 （一）、医疗事故的预防和处理 医院应制定预案,预防医疗事故（尤其是定性为完全责任和主要 责任的医疗事故）的发生.卫生行政部门统计医疗事故发生率后,将同 一等级的医院排名适时进行公式. （二)、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中 发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉 及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉,凡符合以下4种情形之一的： 1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的； 2、医院对患者有补、赔偿的; 3、患者伴有并发症的； 4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好 调查工作，及时发现问题，提出整改要求,监督落实情况，并将有关 情况登记造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、 分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事 医务人员应如实陈述事件经过,并认真填写相关报告，配合有关部门 的调查、处理工作. 附： 医务管理制度考核内容（试行） 1、查房制度 2、医嘱制度 3、转科、转院制度 4、处方制度 5、查对制度 6、危重病人抢救制度 7、医生值班、交接班制度 8、病史书写