成人肠造口皮肤黏膜分离护理指南解读.pptx

成人肠造口皮肤黏膜分离护理指南解读汇报人：XXX汇报部门：XXX研究背景 每年国内新增肠造口患者约10万例，并呈快速增长模式。皮肤黏膜分离发生率4.0%~24.0%，多发生在术后2~3周内，是早期造口并发症中较为常见的一种。其整体评估及处理较为复杂，影响患者的生活质量；同时加大了造口护理工作的难度。目前国内对于皮肤黏膜分离护理的研究相关证据较少，尚不能为临床工作人员提供规范、科学的指导建议。皮肤黏膜分离定义定义：是指肠造口黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，形成不同程度的伤口。根据分离环周范围分为部分分离和完全分离。根据分离的解剖深度分为浅层分离和深层分离。皮肤黏膜分离定义部分分离：肠造口环周的部分皮肤与黏膜分离。完全分离：肠造口环周的全部皮肤与黏膜分离。浅层分离：分离深度发生在腹壁皮肤及皮下脂肪层。深层分离：分离深度到达腹直肌前鞘甚至突破肌肉及腹膜。皮肤黏膜分离产生原因手术相关因素：造口位置不理想；造口肠段张力过高或肠系膜血管游离过多导致肠黏膜缺血或部分坏死；造口黏膜与周围皮肤交界处缝线固定欠牢固或早期脱落；皮肤与黏膜对合不良、造口周围组织缺损过多；急诊手术术前肠道准备不充分等。皮肤黏膜分离产生原因全身因素：患者营养状况差；免疫力低下；术前放射和化学治疗；使用类固醇等药物；患代谢性疾病、炎症性肠病等。皮肤黏膜分离产生原因局部因素：肠系膜血栓；造口周围脂肪液化；腹压过高；造口旁脓肿；造口皮肤黏膜缝合处感染等。皮肤黏膜分离产生原因护理因素：碘仿纱布及缝线拆除过早或过晚；造口底盘裁剪不合适；造口护理操作不当等。患者状态评估整体状况评估：有无糖尿病基础疾病；有无长期服用影响伤口愈合的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂等；患者心理状态、依从性、经济状况、社会支持等；评估患者营养状况；有无影响肠道功能恢复的因素；有无发热、腹痛、腹胀。患者状态评估造口局部评估：使用造口周围皮肤评估工具评估周围皮肤状况，腹壁皮肤是否平坦、有无弹性、是否干燥等，皮肤与黏膜缝合处的缝线、碘仿纱布是否存在。排泄口最低处黏膜高度；肠黏膜颜色。评估肠造口位置、类型、造口根部大小、造口性质。有无支撑棒及支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤。排泄物颜色、量、性状、气味。患者状态评估分离部位评估：患者采取平卧位，根据时钟法评估分离的位置，皮肤与黏膜分离的深度、宽度、以cm为测量单位。观察伤口床颜色、组织类型及渗出液颜色、性质、量、气味。观察伤口边缘有无浸渍、溃疡、潜行、窦道、内卷等。造口周围皮肤有无浸渍等现象。评估疼痛的强度、性质、出现频率、疼痛加重与缓解的因素，疼痛对患者生活质量的影响。必要时请医师评估分离部位是否与腹腔相通、是否存在肠瘘，建议进行相应的影响检查。患者状态评估造口周围皮肤评估工具：CPS工具：包含皮肤损伤的类型和严重程度两个方面，①皮肤损伤的严重程度被分为轻度和重度，分别用“+”“++”来表示。②皮肤发红和皮肤增生严重程度分级。轻度的皮肤发红（E+）指造口周围皮肤出现面积1cmx2cm的丘疹样或黄斑样病变，伴/不伴面积1cmx1cm的水疱或小破损。重度的皮肤发红（E++）指造口周围皮肤上红斑面积≥1cmx2cm，皮肤破损的面积≥1cmx1cm。轻度的皮肤增生（P+）指紧靠造口的皮肤上出现2~3mm高的疣状小结节；重度的皮肤增生（P++）指紧靠造口的皮肤上出现高5~10mm的小结节。患者状态评估造口周围皮肤评估工具：SACS工具：包含皮肤损伤的表现和发生位置两个方面将造口周围皮肤损伤（Lesion L）分为5类：L1：皮肤发红，但没有破溃L2：皮肤有破损，但未透过真皮层L3：皮肤有破溃，且穿透真皮层L4：皮肤破溃，有坏死性病变LX：皮肤增生（肉芽肿、草酸结晶等）如果造口周围皮肤正常时，则记为“完整”患者状态评估造口周围皮肤评估工具：将造口周围皮肤被分成I~V象限，来描述皮肤损伤的发生位置。①第I象限位于左上方（12~3点钟方向）②第II象限位于左下方（3~6点钟反向）③第III象限位于右下方（6~9点钟方向）④第IV象限位于右上方（9~12点钟方向）⑤第V象限包括了I~IV象限的所有造口周围皮肤。该工具被称为“造口周围皮肤问题研究工具”或“造口周围皮肤损伤评估工具”患者状态评估造口周围皮肤评估工具：OST工具：包括造口周围皮肤和护理措施2个部位，DET代表颜色改变、侵蚀、组织增生；AIM分别代表评估、干预、监控。2010年添加了造口周围皮肤并发症严重程度的分级标准，分别对造口周围皮肤变色、浸渍、增生的面积以及并发症的严重程度进行评分。皮肤破损面积=造口周围皮肤破损的面积/造口底盘覆盖总面积x100%，其中无破损计0分，25%计1分，25%~50%计2分，50%计3分。3种皮肤异常的分数相加即为DET总分，得分范围为0~15分，0分代表正常皮肤，15分代表严重的皮肤损伤