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病历书写与管理的法律风险防范超全解读 第一部份：病历书写与管理的主要法律规范 第二部份：病历书写的常见法律风险与防范 (一)病历书写常见法律风险类型 1 、遗漏书写 2、病历涂改不规范 3、病历书写不及时，后补病历 4、病历书写不真实，自相矛盾 5、知情允许书签字不规范 6、医方未尽 “尸检 ”告知义务的风险 (二)病历书写应当注意法律的问题 1、病历书写要求 2、病历修改、涂改要求 3、病历签字要求 4、门(急)诊病历书写应注意的问题 5、住院病历书写应当注意的问题 ( 1 )病历书写的时限 (2)其他注意事项 第三部份：病历管理的常见法律风险与防范 (一)病历管理常见法律风险类型 1、病历丢失 2、病历篡改 3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形 4、侵犯患者隐私权、信息权 ( 1 )民事侵权 (2)刑事责任 (二)病历管理应当注意的法律问题 1、病历的保管 2、病历的复制 3、病历的封存 4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务 5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护 6 、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历， “史上 ”最严的行政处罚 第一部份：病历书写管理主要法律规范 1. 《医疗机构病历管理规定》( 2022 ) 2. 《病历书写基本规范》( 2022 ) 3. 《电子病历应用管理规范(试行)》( 2022 ) 4. 《处方管理办法》( 2022 ) 5. 《医疗质量安全核心制度要点》( 2022 ) 6. 《侵权责任法》第七章 “医疗伤害责任 ” (2022) 《医疗纠纷预防和处理条例》( 2022 ) 《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部份)记要》(三) 关于医疗伤害赔偿责任问题( 2022 ) 第二部份：病历书写常见法律风险与防范 (一)病历书写常见法律风险类型 1 、遗漏书写 【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经 ××防治院、福建医科大学附属协 和医院医疗伤害责任纠纷二审民事判决书》 案号：( 2022 )闽 01 民终 3411 号 1 )遗漏书写《病程记录》 法院认为： 福建 ××院在 2022 年 3 月 29 日－31 日 3 天时间内未书写 《病程记录》 ， 违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)项： “对病危患者应当根 据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次。对病重患者，至少 2 天记录一次 病程记录。 对病情稳定的患者， 至少 3 天记录一次病程记录。 ”的规定， 存在过错。 2、遗漏书写《检查记录》 法院认为： 2022 年 3 月 31 日、 4 月 1 日在林建忠已浮现未排大便症状的情况下， 福建 ××院仍未在《体温单》上记录 “入量( ml) ” 、“出量( ml) ”，违反了《病历书 写基本规范》第三十条： “体温单内容包括 …… 出入液量、体重、住院周数等。 ” 的规定， 亦存在过错。 3)遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》 法院认为： 福建协和医院在林某 死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记 录》 ，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二十一)项： “死亡记 录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括 …… 、死亡原因、死亡诊断等。 ”及第(二十二)项： “死 亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或者具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ”的规定， 存在 过错。 2、病历涂改不规范 法院认为： 本案中，福建协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改 4 处、涂 3 处、涂并改 2 处的方法 ，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别 ，已违反了《中 华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条 的规定。《病历书写基本规范》第三条规定： “病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 ”第七条规定： “病历书写过程中浮现 错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。 ” 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第(一)项： “患者有伤害，因下 列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定 ”的规定，可推定福建协和医院有过错。 本案中，正是由于 福建协和医院不按照上述法律规定书写病历，导致对方当事人对病历的真实性有 异议，从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定，该项过错程度较大。 3、病历书写不及时，后补病历 【案例