电梯监督检验报告 - 成都.docxVIP

共 22 页 第 1 页 曳引驱动电梯 施工自检报告 (安装、改造、重大修理) 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 共 22 页 第 2 页 目 录 说 明 3 电梯施工质量证明书 4 施工单位技术资料审查 5 使用单位技术资料审查 8 施工单位自检项目与结果 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 16 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 17 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 18 附表 4 导轨顶面距离测量表 18 附表 5 平衡系数测试记录表 18 附表 6 整机合格证 19 附表 7 安装、改造、维修告知书 20 附表 8 施工委托书 21 附表 9 安全管理员 (交接备忘录) 22 附表 10 机房井道布置土建勘测声明(合用于新安装) .......23 共 22 页 第 3 页 说 明 1、本报告格式合用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则 —曳引与强制驱动电梯》 (含第 1、2 号修改单) ⑵ GB7588-2003 《 电梯创造与安装安全规范》 (含第 1 号修改单) ⑶ 电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“ √ ”、“× ”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或者一 组数据时在附表或者附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则 —曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注 栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或者公章无效。 8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应 工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和创造单位 分别保存。 共 22 页 第 4 页 种 号 址 点型 号限 速 器 编 号缓 冲 种 号 址 点 型 号 限 速 器 编 号 缓 冲 器 型 式 □蓄能型；□耗能型 使 用 单 位 名 称 设 设 备 产 品 使 用 单 安 装 编 位 地 地 使用单 位联系 人 安 全 管 理 人 员 制 造 单 位 名 称 施 工 单 位 名 称 施工单位许可证明 文件编号及有效期 施 工 合 同 编 号 维护保养单位名称 额定载分量 层 站 门 数 设备 技术 参数 控 制 方 式 开 门 方 向 曳引机型号 曳引机型式 安全钳型式 拖 动 方 式 (盖章) □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 单 位 内 编 号 使用登记证编号 使用单位代码 使用单位电话 操 制 施 作 造 工 证 日 类 号 期 别 □安装(含移装)； □改造；□重大修理 施工单位电话 有效期至： 竣 工 日 期 维保单位电话 kg 额 定 速 度 m/s 层 站 门 曳 引 绳 根 数 □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□手柄开关控制、自动门；□信号控制； □手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门 □中；□侧开；□垂直 开 门 方 式 □自动；□手动 限 速 器 型 号 □无齿；□有齿；□其他 □渐进式；□瞬时式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范 TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (含第 1、 2 号修改单)和 GB 7588—2003 《电梯创造与安装安全规范》 (含第 1 号修改单)等特种设备相关法律法规的规定。 检验(签章)： 审核(签章)： 施工单位(盖章) 年 月 日 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕， 施工质量符合 TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则 —曳 引与强制驱动电梯》 (含第 1、2 号修改单)和 GB 7588—2003 《电 梯创造与