2型糖尿病合并高脂血症患者行胃旁路术中穿刺位置的选择.docxVIP

2型糖尿病合并高脂血症患者行胃旁路术中穿刺位置的选择 随着中国成人体重的快速增加，以及减少代谢手术的病例数量迅速增加，2014年4000例增加到1000例以上。 1 1.1 并发症和睡眠呼吸监测 本组110例,男46例,女64例。年龄14～64岁,平均32岁。体重(125.4±33.2) kg,BMI 42.9±9.3。合并原发性高血压Ⅰ级29例,Ⅱ级16例,Ⅲ级3例;糖耐量试验及生化检查,诊断2型糖尿病23例;合并高脂血症27例。腹部超声及腹部CT检查诊断脂肪肝76例。睡眠呼吸监测诊断合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征65例。双光能X线骨密度检查,诊断合并骨质疏松5例。 病例选择标准:除符合中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014) 1.2 克氏针挡肝术 全身麻醉,取大字体位,头高脚低。于脐部插入气腹针建立气腹,压力13～15 mm Hg。腹腔镜胃旁路术、五孔胃袖状切除术trocar:左右侧腹各有一12 mm主操作孔及5 mm辅助操作孔,脐部为12 mm观察孔;三孔腹腔镜胃袖状切除术trocar:右侧腹置12 mm主操作孔及5 mm辅助操作孔,脐部为12 mm观察孔;单孔腹腔镜胃袖状切除术:于脐部做一2 cm小切口置入单孔装置。置入腹腔镜探查腹腔。在腹腔镜监视下,以剑突下2 cm偏左侧处为穿刺点,用克氏针(直径1.5 mm,见图1)尖端刺破皮肤,拔出克氏针转为使用钝端,沿原穿刺点以与腹壁成75°偏向患者腹侧方向穿透腹壁(图2),肠钳挑起肝脏左外叶,经肝下将克氏针置于膈肌脚,观察术中术野暴露效果(图3)。如果单根克氏针暴露术野不甚满意,根据术中具体情况选择合适穿刺点以第2根克氏针辅助托举肝脏(图4)。完成克氏针挡肝后以乳胶管盖住暴露在体外的尖端,防止刺伤术者(图5)。术毕腹腔镜下取出克氏针,克氏针穿刺点(图6)不做特殊处理。 1.3 统计处理 应用SPSS20.0软件进行统计学处理。计量资料正态分布采用Kolmogorov-Smirnov检验,符合正态分布用 2 克氏针挡肝技术 110例手术(胃旁路术16例,多孔胃袖状切除术87例,单孔胃袖状切除术7例)均采用克氏针挡肝技术即获得满意的术野暴露,未改用其他肝脏牵拉技术。完成克氏针挡肝时间为(34.4±10.1) 3 克氏针挡肝技术的特点 在腹腔镜胃手术中,牵拉、悬吊肝脏以获得良好的术野暴露至关重要,可以减低手术难度,缩短手术时间 为更好地暴露术野,我科所有减重手术均采用经皮克氏针挡肝技术 克氏针挡肝技术相关并发症主要可分为肝损伤和腹壁损伤。克氏针致肝损伤主要为术后一过性ALT、AST升高,其他肝脏牵拉技术亦均出现该并发症 克氏针挡肝技术的难点在于如何使克氏针的支撑力足以托起肝脏及保持其稳定。克氏针挡肝技术的支撑力主要来源于腹壁而非膈肌,因此,在部分肝左外叶过于肥大的患者,为使克氏针更加稳固,穿刺腹壁时刺破皮肤后可先与腹壁呈75°入针,然后改为近水平入针,最后再次改为75°穿透腹壁。此穿刺手法可增加腹壁组织对克氏针的支撑力,即使腹腔内克氏针钝端未触及膈肌,仍可获得满意效果。我们体会如下:①由于病人体型、BMI等不同,克氏针穿刺点可在腹腔镜探查后根据术者经验灵活选择,根据术野要求灵活调整克氏针落脚点位置。②若克氏针挡肝后术野暴露不甚满意或者克氏针滑动,可挡肝完成后于体外以克氏针尖端刺破洞巾、中单等形成牵拉作用,以达到更加稳定的挡肝效果。③脂肪肝严重,单根克氏针不能满意暴露术野者,可酌情加用克氏针。④克氏针挡肝技术所有操作均应在腹腔镜直视下,先将克氏针刺入腹腔,然后以无损伤肠钳托举肝左外叶后经肝下将克氏针钝端置于膈肌,以免发生克氏针刺伤肝脏及邻近脏器等严重并发症。 我们除将克氏针挡肝技术用于减重手术外,也将其用于腹腔镜下胃切除术及胰体尾手术辅助暴露术野,均取得满意效果,无克氏针刺破脏器等并发症。因此,熟练掌握克氏针挡肝技术要点也可为术者在其他上腹部手术中提供术野优势。 综上,克氏针挡肝技术在腹腔镜下减重代谢手术中辅助暴露术野,具有操作简单省时、创伤较小、经济性较高的优势,在减重手术中可以作为一种常规肝脏牵拉方法。