脑瘫儿童康复训练档案脑瘫儿童.docxVIP

脑瘫儿童 痊愈训练档案 姓名 省  市 县(市、区  )  街道  (乡镇  ) 训练登记 姓名  性别  男□  女□  出生年代  年代 家庭地址 家长姓名  与残疾儿童关系  联系电话 是否伴有其他残疾 视力□  智力□  听力□  语言□ 癫痫□  其他□ 确诊时间年代 致残原因 先天□早产□难产□疾病□其他□ 既往医疗、痊愈情况 1 ．手术□ 5 ．痊愈训练□ 2 ．药物治疗13 6 ．使用假肢、矫形器及协助用具□ 3 ．传统方法□ 7 ．其他□ ．理疗□需要说明的情况 痊愈员署名登记日期年代日 注：1．此表由痊愈员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。 2．“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详尽说明或未波及到的与痊愈训练服 务有关的内容。 训练评估 项 目 说 明 分 评分依据 评估计分 值 初次 中期 末期 在仰卧、侧卧、俯 2 独立达成 1翻身 卧 1 需他人部分帮助 间的体位变化过程 0 完全依靠他人帮助 2 独立达成 2坐 保持独立坐位3分钟 1 需他人部分帮助 O完全依靠他人帮助 用双手、双膝支撑 2 独立达成 3爬 爬 1 需他人部分帮助 行3米 O完全依靠他人帮助 全脚掌着地站立1分 2 独立达成 4站 1 需他人部分帮助 钟 O完全依靠他人帮助 在床、轮椅、椅 2 独立达成 5转移 子、 1 需他人部分帮助 便器等之