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电子处方备案申请和承诺书 一、电子处方备案申请 1.1 申请医疗机构基本情况 申请机构名称： 统一社会信用代码： 医疗机构类别： 申请人姓名及联系方式： 签署人姓名及联系方式： 管理人姓名及联系方式： 1.2 申请的产品类型 □I类医疗器械□II类医疗器械□III类医疗器械 1.3 信息系统组成 电子病历系统是否与电子处方集成？ 电子处方系统是否与药品库存管理系统集成？ 是否实现了电子处方签名和安全传输技术？ 电子处方是否具备数据备份和恢复功能？ 1.4 申请材料 《医疗机构资格证书》副本复印件； 《医疗机构药物经营许可证》副本复印件； 《互联网药品信息服务资格证书》副本复印件； 电子处方系统软件安全审核报告； 公司电子签名授权委托书； 电子处方系统开发、运维、维护人员身份证明及资格证书复印件。 二、电子处方备案承诺书 2.1 本人系申请机构的负责人，对申请机构提供的所有信息，保证其合法、真实、准确，无任何隐瞒和虚假。 2.2 本人已认真阅读《互联网药品信息服务资格审查管理办法》及相关规定和通知，保证申请的电子处方系统对所有相关法规和规定进行了仔细的了解，自觉遵守和履行相关的法律、法规和规定，确保申请机构的医疗信息化系统安全可靠。同时，本人承诺，申请机构和其医疗信息化系统所提供的数字处方信息不含有任何违反法律法规及相关规定的信息。 2.3 本人对如下承诺和责任予以说明： 申请机构所提供的数字处方信息，是本人医师或者是申请机构授权本人使用申请机构医师电子签名的数字处方和有授权代表该机构（院所）进行电子签名的人员开出，本人将负法律责任。 按照规定进行备案申请，自行负担因备案申请而产生相关费用责任。 对于申请备案后，一旦发现申报的各项备案内容不属实、不准确、与实际有出入或不符合有关规定的，本人和申请机构愿意承担责任和相应后果，并在之后200日内方便备案核查情况的情况进行信息的及时更新、变更或申请取消备案。 2.4 其他 申请机构管理人员、系统开发、运维、维护人员等，应 缴纳社会责任保险，确保电子处方安全连续运行；并不得泄露患者病历信息，不得非法传播公民个人信息。 2.5 备注 本备案承诺书自申请机构代表签字盖章之日起生效，有效期为一年。如果申请机构在备案有效期内发生任何变更，需及时进行备案变更手续，否则备案机构不能正常工作。