冯书文讲心律失常全院.ppt

心律失常的危险程度分析及其防治原则; 第一部分心律失常危险程度分析  1.发生的原因及其诱因 2.什么样的心律失常;1.复习传导系统与左右心脏;正常心电图各波形的意义：心率60～90bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12～0.20s；QRS 小于0.12s； QT间期0.36s～048s;3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常;4.病因或诱因分析;急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常;前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）;下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变 ;;陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置;缺血性胸痛患者显著的ST段下移;不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移;下壁和前壁导联的病理性Q波;;左心室肥厚伴劳损;瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常;;5.心律失常类型-哪种心律失常？;（1）心血管系统的结构功能;心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR） 心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%） 心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（ 约70%） 房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%－70％） ;心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素 心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险 P波和QRS之间的关系 QRS波的宽度 QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞 ;（3）阅读心电图顺序;;1）方向：P、QRS和T波方向基本一致 2）振幅：P波 0.25mv，胸前导联R波 2.5mv，肢体导联R 2.0mv，T波同导联R的1/8，Q波同导联R的1/4 3）时相：P波和QRS波0.12s，Q波0.04s; 第三测定各种间期（包括QRS波） P-R间期0.12~0.20s；QT间期0.36s~048s ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.01mv;正常12导联心电图;室早二联律;房性早搏;II导联;什么样的心律失常？;常见心电图异常;多形性室速恶化成心室颤动;严重的窦缓(心率40bpm很少见） 窦性停搏4.4?s后产生交界性逸搏;常见心电图异常;III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房???超过心室率。;部分室性期前收缩也是恶性标志：频发、连续、多型、R-on-T现象、发作于急性心肌梗死(或是任何心脏疾病);第二部分 心律失常处理原则;1.心律失常处理基本原则;急诊处理原则;长期处理原则;2.治疗目标及措施;急救原则 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱;终止发作措施 根据目前国际心肺复苏指南： 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化;电复律与终止发作 反复电转复是否可造成心肌损害？尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形性室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 ;3.常见的急诊药物;;;⑵胺碘酮与室性心律失常急救-3 ; 要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用;⑶β受体阻滞剂与室性心律失常-1 2006年美国AHA和ACC及欧洲心脏病协会(ESC)指南;表2列举的推荐意见中，绝大部分室速与室颤的治疗，包括器质性心脏病及遗传性室性心律失常都是β受体阻滞剂治疗的Ⅰ类或Ⅱa类指征 在新公布的2006年指南中，β受体阻滞剂的推荐力度有明显提高，以长QT综合征合并室性心律失常或晕厥为例，过去只是Ⅰ型和Ⅱ型长QT综合征推荐首选β受体阻滞剂，而新的