胎盘早剥的临床诊断与处理规范.pptVIP

一、胎盘早剥的定义 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。 发病率在国外1%-2%，我国0.46%-2.1%。发生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚期严重的并发症，起病急，发展快，处理不及时可危及母儿生命。 当前第1页\共有32页\编于星期四\8点 二、胎盘早剥的病理 胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。 当前第2页\共有32页\编于星期四\8点 三、胎盘早剥的分级 0级 胎盘后有小凝血块，但无临床症状 I级 阴道出血；可有子宫压痛和子宫强制性收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生 II级 可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫的表现 III级 可能有外出血；子宫强制性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常 当前第3页\共有32页\编于星期四\8点 三、诊断 1．高危因素： 1-1孕妇血管病变：孕妇有妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫剥离。 当前第4页\共有32页\编于星期四\8点 高危因素 孕妇血管病变 妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘部分或全部胎盘剥离。 当前第5页\共有32页\编于星期四\8点 高危因素 1-2宫腔内压力骤减：胎膜早破，双胎妊娠分娩，第一胎娩出过快，羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤降，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。 当前第6页\共有32页\编于星期四\8点 高危因素 1-3机械性因素：外伤尤其是腹部受到撞击或挤压；脐带过短或因脐带绕颈相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。 当前第7页\共有32页\编于星期四\8点 高危因素 1-4其他高危因素：孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢异常，孕妇有血栓性疾病，子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10倍. 当前第8页\共有32页\编于星期四\8点 诊断 2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。 当前第9页\共有32页\编于星期四\8点 诊断 3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。 当前第10页\共有32页\编于星期四\8点 四、鉴别诊断 1.前置胎盘 轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。 当前第11页\共有32页\编于星期四\8点 鉴别诊断 2.先兆子宫破裂 常发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。 当前第12页\共有32页\编于星期四\8点 五、辅助检查 1．超声检查 超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%，准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，妊娠晚期可为3-4cm，一般不超过5cm。 当前第13页\共有32页\编于星期四\8点 辅助检查 超声检查 超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可采用每隔一20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。 当前第14页\共有32页\编于星期四\8点 辅助检查 2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫